TACE联合热消融治疗中小肝癌24例

王斌, 付守忠, 戴锋, 王晓维, 丁苇, 沈建东

(江苏省南通市第三人民医院 介入科, 江苏 南通, 226001)

关键词:肝癌; TACE; 射频消融; 微波消融

原发性肝癌是中国常见的恶性肿瘤之一，肝动脉化疗栓塞(TACE)是首选的非手术治疗方法，但因单纯TACE术有肿瘤坏死不完全、栓塞后刺激病灶边缘肿瘤血管再生、栓塞易受肝功能影响以及少血供肿瘤治疗效果不佳等局限性，必须联合其他非手术治疗方法。本研究回顾性分析2012年1月—2014年12月本院收治的24例中小肝癌患者的临床资料，实施TACE联合射频(RFA)或微波(PMCT )消融治疗，观察治疗效果及安全性，现将结果报告如下。

1资料与方法

本组24例患者，男21例，女3例，年龄34～76岁，平均56.8岁。经B超、CT或MRI明确病灶36枚，病灶直径0.5～5.0 cm, 所有患者均经至少一次TACE治疗后行热消融治疗。纳入本组研究的肝细胞性中小肝癌标准: ① 患者有乙型肝炎肝硬化病史、血清甲胎蛋白(AFP)升高及2种以上影像学典型表现或经外科手术病理证实原发性肝癌患者; ② 单个肿瘤直径≤5 cm, 或多发肿瘤≤3个，而且最大直径≤3 cm, 无明显大血管、胆管浸润，无淋巴结或肝外转移; ③ 由于高龄、严重肝硬化、病灶位置或患方主观拒绝等因素限制外科手术治疗患者。

所有病例均先行肝动脉造影，必要时加肠系膜上动脉、膈下动脉、胃左动脉等造影，明确肝内肿瘤数目、大小、血供情况等，使用微导管采用超选技术进行化疗栓塞治疗(奥沙利铂100～150 mg+吡喃阿霉素40～60 mg加入超液化碘油3～10 mL)。术后予护肝、保护胃黏膜及对症、支持治疗。后经B超或CT引导下行经皮穿刺肝癌RFA或PMCT术，结合CT平扫片根据病灶位置、形状、毗邻组织等，采用RITA射频系统或VISON微波系统治疗。具体方法：术前盐酸吗啡10 mg肌注，血凝酶1 U静脉推注，连接心电监护。仰卧或俯卧于检查床上，B超或CT定位确认进针的方向、角度及深度。常规消毒铺巾，2%利多卡因2～5 mL局部麻醉，经皮经肝将消融穿刺针穿刺入肿瘤内部。根据肿瘤大小、病灶多少、肿瘤位置等因素确定消融参数，包括消融层面的选择、消融的范围、功率、次数、持续时间等。治疗结束后行针道消融预防针道转移及出血。术后常规胸、腹部CT扫描，观察病灶消融情况及有无气胸、腹腔出血等并发症。术后予止血、预防感染、护肝、支持、对症治疗。

患者出院后随访、疗效评价及后续治疗随访前3～6个月，每1个月至1个半月复查1次CT或MRI、肝功能、AFP等；病灶保持稳定者，每3个月复查1次。采用CT或(和)MRI增强扫描，评价有无存在活动病灶。对于CT或(和)MRI增强扫描未见异常强化但AFP持续增高者采用肝动脉造影检查。对于病灶内部及周边未见强化病灶，AFP逐步下降甚至恢复正常，视为病灶控制稳定；对于病灶内部或周边出现不均匀或结节状强化灶，AFP增高者，考虑病灶残留或复发；对于CT或(和)MRI 增强扫描肝脏非原病灶区域异常强化、AFP增高及肝动脉造影检查见肿瘤染色者，视为新发病灶；对于残留、新发病灶根据病情酌情再次行TACE联合RFA、PMCT等方法治疗。

2结果

15例患者行TACE术后发现病灶内碘油沉积欠佳，术后10 d左右联合热消融治疗；3例患者CT或(和)MRI 随访发现仍有残余活动性病灶，再次行热消融治疗；9例患者术后1～3个月CT或(和)MRI复查病灶控制稳定，联合热消融序贯治疗。所有患者共治疗36个病灶，18次射频消融，10次微波消融，行TACE及RFA、PMCT治疗成功率100%。24例患者AFP阴性者12例，治疗后AFP明显下降10例，AFP增高2例。

术后随访6～24个月，16例患者(66.7%)肝内病灶经TACE及消融治疗后，随访期内，肝内未见残留及复发，其中1例肝内病灶控制良好，但出现腹腔及后腹膜淋巴结转移，AFP持续增高至19 000 ng/mL; 7例患者(29.17%)出现肝脏新复发灶，其中4例再次行TACE及热消融治疗后病灶获得稳定，2例患者再次治疗后肝内病灶仍有活性，AFP>1 000 ng/mL; 另外1例患者出现散在多发复发灶，AFP升高至46 330.22 ng/mL, 经TACE联合口服索拉菲尼治疗后病灶获得控制，AFP降至正常；1例患者肝内病灶经TACE及消融治疗后，原病灶边缘出现复发，经2次TACE及一次PMCT治疗后肝内病灶控制，但AFP持续增高，第二胸椎转移瘤，后行胸椎转移瘤放射性粒子植入术。至目前为止所有患者均生存，无严重术后并发症发生。

3讨论

目前临床上对于中晚期肝癌多采用TACE联合各种局部消融技术治疗[1-2]。

消融方法种类繁多，主要包括化学消融及物理消融2大类。射频、微波是目前临床上常用的物理消融方法。射频消融侵袭性小、操作简单、疗效肯定，为肝癌治疗开辟了新的途径[3]。微波消融微创、安全、疗效确定，现被越来越广泛地用于治疗肝癌[4]。有研究[5]报道, RFA和PMCT治疗肝癌的局部和远期疗效、并发症比较无显著差异，具有同等的临床价值，在临床应用中均有良好的安全性和有效性。姚红响等[6]报道59例中小肝癌患者共治疗80枚病灶，行TACE和RFA序贯治疗技术成功率100%，术后随访6～24个月，21例患者有病灶残余，再次行RFA或序贯治疗，3例再次联合放射性125I粒子植入治疗后，病灶控制良好。何文等[7]报道用微波消融配合TACE治疗，可明显提高肿瘤的坏死率，达到良好的治疗效果。本研究选用射频或微波的治疗经验: ① 对于直径>3 cm的肿瘤，因微波消融范围较广，一般选择微波消融; ② 微波消融受血流灌注的影响较小，邻近大血管的肿瘤选择微波消融; ③ 射频消融的适形性更好，消融邻近危险脏器的肿瘤时，选择射频消融。程洪涛等[8]分析TACE联合消融治疗肝癌疗效的影响因素，发现肿瘤最大径是影响疗效的重要因素，其他因素还包括肿瘤毗邻肝脏脏面，肿瘤多发等。

为达到更好治疗效果，使患者尽可能获益，在TACE联合热消融的肝癌病例选择上，本研究将肿瘤最大径≤5 cm且肿瘤数目≤3个的病例纳入选择范围。TACE治疗过程中寻找可能的侧枝血管，使用微导管对肿瘤病灶行超选择栓塞。对于直径在3 cm以下的肿瘤病灶单个位点消融，消融范围超过肿瘤边缘10 mm, 直径在3～5 cm的病灶，行多位点重叠消融以完全覆盖肿瘤，消融结束后针道消融预防转移。本研究纳入治疗组24例患者，20例患者(83.33%)肝内病灶经TACE及消融治疗后，随访期内肝内未见残留及复发，4例出现肝内复发再次行TACE及热消融治疗后病灶获得稳定，1例患者经联合口服索拉菲尼治疗后肝内病灶获得控制，AFP降至正常，总体治疗效果满意，肿瘤完全消融率比相关报道[8]略高，分析原因可能与严格选择合适病例，尽可能充分栓塞及完全消融有关。治疗过程中本研究亦注意到如果经TACE及热消融治疗后肝癌病灶仍反复复发，必须考虑其他如口服靶向药物索拉菲尼等其他治疗手段[9-10]。

参考文献

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[10]姚红响, 陈根生, 诸葛英, 等. 肝动脉化疗栓塞联合CT引导射频消融序贯治疗中小肝癌的临床应用[J]. 介入放射学杂志, 2012, 21(4): 301.

收稿日期:2015-08-16

中图分类号:R 735.7

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)21-094-02DOI: 10.7619/jcmp.201521028