张志强，朱 殊，陈红庆，程新富，刘宗霖，谭宗德

(1.解放军161 医院 神经外科，湖北 武汉，430012;2.湖北省中山医院阳逻院区，湖北 武汉，430415)

胶质增生是脑组织对各种致病因素引起损害的一种修复防御反应，神经胶质细胞轻度增生可不引起临床症状，过度增生则使机体的正常防御反应转变成影响受损神经元髓鞘和轴突生长的机械性屏障，从而影响神经元功能的恢复，产生一系列临床症状，称为胶质细胞增生症，颅脑损伤是胶质细胞增生症的主要病因之一［1－2］。单纯针对外伤性胶质细胞增生症的治疗尚无报道。本文对本院神经外科1999年1月—2013年1月78例随访发现的外伤性胶质细胞增生症患者进行总结分析，对治疗方式、手术适应证、疗效等进行探讨，现报告如下。

1 资料与方法

78例患者中，男52例，女26例，年龄16～54岁，平均36.2岁。均有明确颅脑损伤病史，外伤住院期间经颅脑CT 证实存在脑挫裂伤灶，经保守治疗或手术治疗痊愈出院，随访12～24 个月，颅脑CT 及MR 发现挫伤灶部位出现胶质细胞增生。头痛、呕吐、视乳头水肿等颅高压症状30例(合并癫痫19例)，癫痫26例，偏瘫8例，无明显临床症状者14例，其中癫痫患者行脑电图明确致痫灶系增生灶。

颅脑CT 呈低密度影72例，低密度区伴有结节高密度影8例，混杂密度影伴钙化6例;颅脑MR 表现为T1WI 呈等或低信号，T2WI 呈高信号，FLAIR 呈稍高信号，DWI 呈等或低信号，增强扫描强化8例。所有占位均位于原损伤灶，其中46例有占位效应。

78例中，14例无症状及2例位于功能区患者继续随访;1例以癫痫为主要症状，但因病灶较小且位置深在，予药物抗痫治疗;其余61例通过手术切除增生灶，术中发现病变呈淡黄色或灰白色，胶冻状，其中3例呈鱼肉状，质韧，与正常脑组织间无明显界限，无包膜，血供不丰富，术中出血少;病变主要位于白质者49例，主要位于灰质者3例，白质及灰质均被侵犯者9例;实质性病变47例，实质性病变伴钙化者9例，伴坏死灶者5例，2例病灶周围有明显水肿。

所有患者均继续随访6～36 个月，3～6 个月复查颅脑MR，手术患者术后1～3 个月复查，进行脑神经功能检查。

2 结果

78例患者中，14例无症状患者中11例长期随访病情无进展，3例(21.43%)出现病灶进行性增大，出现颅高压症状，行手术治疗后症状好转，1例未行手术癫痫患者病灶未见增大，药物控制癫痫良好;2例病灶位于功能区患者症状无进展，影像学亦未见病灶增大。

共64例手术患者术后病理确诊胶质细胞增生61例，胶质瘤3例，均为星形细胞瘤;病理主要表现为胶质细胞的肥大、增生、变性、坏死，伴胶质纤维酸性蛋白(GFAP)堆积，常能见到胶质瘢痕形成、新旧出血、含铁血黄素沉积、巨细胞反应、各种炎症细胞浸润及正常神经节细胞等。免疫组化显示GFAP 强阳性。其中1例42岁男性患者于颅骨修补术后3 个月出现颅高压症状，去除颅骨修复钛网并手术切除病灶，病理示胶质细胞增生，6 个月后再次行颅骨修补手术，未复发。

52例(81.25%)手术患者临床症状在术后1～6 个月逐步改善，5例以癫痫为主要症状患者术后仍需长期服药，偏瘫无改善4例，2例病理确诊胶质细胞增生患者术后因颅内高压再次手术，二次手术病理证实为星形细胞瘤。共5例确诊为星形细胞瘤患者行放化疗，3例因肿瘤继续浸润，最终因恶性颅高压死亡，1例因家属放弃治疗失访，1例目前仍存活。

3 讨论

中等程度的、局限的脑皮质挫伤可引起强烈的反应性星形细胞增生，其特点为:损伤部位之下除了显著的星形细胞增大和反应性增生，多数星形细GFAP 表达显著增加［3－4］。创伤后星形细胞出现形态和功能的明显改变，并形成胶质瘢痕，成为阻碍轴突再生的屏障，此种屏障作用具有进展性。在损伤灶血脑屏障破坏区域附近，反应性星形细胞直接参与生成细胞外基质(ECM)的基本成分—蛋白多糖，硫酸软骨素蛋白多糖(CSPG)可完全抑制轴突生长，轴突生长过程中遇到CSPG，则通过丝状伪足的选择性回缩导致轴突迅速调转方向［4－5］。

损伤后瘢痕组织中蛋白多糖抑制作用的上调构成颅脑损伤后后期修复的主要障碍，因为其导致巨噬细胞激活以及胶质瘢痕所围绕的空腔形成，而这些恰恰阻碍了轴突再生，不能跨越反应性胶质细胞屏障的轴突通常出现以营养障碍为表现的生长停止［6］。Cajal［7］于1928年即首次报导了当再生轴突遇到胶质瘢痕的环境，轴突终球形成，再生过程终止。动物实验方面，在假设胶质瘢痕的不良影响是主要阻碍因素的前提下，已尝试许多关于瘢痕调节的治疗方法，以期消除和重组胶质瘢痕化学成分来改进轴突再生，通过对活体动物局部或鞘内注射软骨素酶来实现CSPG 的酶解，这种酶在细胞外基质中通过清除蛋白多糖来缓解胶质瘢痕对轴突再生的阻碍作用，已被证实为一种有效的轴突再生措施［8－10］。这为外伤性胶质细胞增生症的病因学治疗展开了美好前景。

胶质细胞增生症虽为良性病变，但其可演变为少突胶质细胞瘤、间变性星形细胞瘤，部分还可与胶质瘤并存，故部分学者称之为胶质瘤的“癌前病变”和发源地［11－12］。但由于病因学、流行病学及影像技术限制，胶质细胞增生症误诊率较高，加之手术技术限制，往往使手术变成胶质细胞增生症恶变的促进因素。与非外伤性胶质细胞增生症相比，外伤性胶质细胞增生症因患者有明确的外伤史，病灶出现于脑损伤灶附近，更是大大提高了此类疾病的确诊率，且出现临床症状后严重影响患者生活质量。

本研究认为，对于临床症状不明显，病灶小，位置深在，位于重要功能区及影像学资料占位效应不明显者不应盲目手术，但应密切随访，定期性颅脑CT 或MR 检查，一旦出现明显临床症状，则应行手术治疗。对于有颅高压症状、癫痫、肢体活动障碍等临床症状明显的患者，应积极选择手术治疗，清除胶质增生灶，解除占位效应，减轻脑组织受压，阻断脑功能继发损害所致的恶性循环，提高生活质量，改善预后。随访资料显示，14例无临床症状患者中11例随访病情无进展，3例出现颅高压症状，影像学提示病灶增大，出现占位效应，遂行手术治疗;手术患者52例(81.25%)临床症状改善，偏瘫患者中4例病灶位于额叶，临近功能区受压，术后偏瘫均有不同程度改善，4例偏瘫无改善患者病变均位于功能区，2例复发患者初次病理均合并胶质瘤，其中1例术后2 个月复发，另1例术后3 个月复发，所有5 胶质瘤患者病理均提示星形细胞瘤，3例(4.69%)死亡。表明临床症状改善明显，患者手术预后良好，而确诊为胶质瘤患者复发时间短，预后差。

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