陈 骅，戴如冰，颉黄峰，叶和军

糖尿病足溃疡联合封闭式负压吸引术治疗1例

陈 骅1，戴如冰1，颉黄峰1，叶和军2

糖尿病足；溃疡；负压吸引

糖尿病足是糖尿病下肢血管病变、神经病变及感染单独或共同作用引起的下肢和(或)足溃疡或坏疽等，是综合因素所致的足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等病变的总称[1]。2014-1-10我科收治糖尿病足1例，采取清创截趾联合封闭式负压吸引术(vaccum sealing dralinage，VSD)治疗，取得了很好的效果。

1 病例报告

1.1 一般资料 男，52岁，工人，因左足4、5趾发黑、溃烂15 d入院。既往糖尿病病史12年，长期吸烟史，早期行口服降糖，血糖控制不理想后改行胰岛素皮下注射控制血糖，自诉血糖控制尚可。患者15 d前无明显诱因下发现左足第4、5足趾皮肤发黑，自行外涂药膏，因未影响生活，未予治疗，此后左足红肿疼痛明显，足趾颜色逐渐发黑范围扩大，就诊于当地医院，诊断为“糖尿病，糖尿病足”，给予抗感染、降血糖等治疗，症状无好转，转我院以“糖尿病足”收入科。入院查体：左足红肿、疼痛，左足第4、5趾溃烂、发黑坏死，趾骨部分外露，创面少量脓性分泌物，异味明显，创周红肿(图1A)，关节活动尚可，余趾末梢血运尚可。

1.2 术前准备 入院后完善常规术前检查，同时予以患足常规换药，取分泌物做细菌培养及药敏试验，根据药敏结果选用敏感抗生素静脉滴注，胰岛素皮下注射控制血糖，同时口服改善末梢神经功能障碍药物、醛糖还原酶抑制药、抗血小板聚集药物。经过5 d治疗后，三餐前30 min血糖均控制在10 mmol/L以下，创面干燥、无异味，左足红肿消退。各项检查无手术禁忌。

1.3 手术方法 在连续硬脊膜外麻醉下，常规消毒铺巾，术中扩大坏死创面界限2 cm，截除发黑坏死的第4、5足趾，咬除第4、5跖骨头，彻底清除无活力的感染组织，包括坏死的骨质、肌腱、皮下组织和溃疡周围的硬茧，直到基底出现新鲜健康的组织边缘。保留有生命活力的肌腱和韧带组织，彻底止血后，常规过氧化氢、生理盐水、碘伏清创，选用敏感抗生素湿敷，采取VSD覆盖，医用生物半透膜覆盖材料。密封完毕，连接负压吸引，观察引流管通畅，创面密闭无漏气。术后除了术前使用的药物外，静脉滴注前列地尔、丹参等改善微循环药物，每日选用敏感抗生素冲洗引流管，第7天打开VSD观察创面基底肉芽生长好，少量渗血，二期予以直接对位缝合。

1.4 结果 第二次手术后切口愈合良好，左足无红肿、疼痛，末梢循环好，术后12 d拆线出院(图1B)。随访3个月，患足残端无再次发黑、疼痛等不适，各关节活动好，行走自如。患者血糖控制平稳，已改为口服降糖药控制。

图1 糖尿病足

2 讨 论

糖尿病足表现为下肢发凉、渐进性麻木、间歇性跛行、静息痛、肢端缺血坏疽，严重者必须截肢，是非创伤性截肢的主要原因。糖尿病患者出现周围神经病变，感觉神经受到损害，足部感知觉减退或者消失，患者早期未察觉到皮肤损坏，或者只是发现轻度的足部皮肤损害，未引起足够的重视，未及时得到处理；随病情发展，皮肤损害进一步加重，最终导致足部溃疡的发生[2]。其治疗相当困难，周期漫长，医疗费用相对较高。一旦诊治不及时，感染未能控制，致死率很高。我科在控制血糖及一系列有效内科治疗基础上，采取清创截趾联合VSD负压吸引，二期修复创面的方法，可以大大缩短治疗周期，减少医疗费用，减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量。

糖尿病足的常规治疗有步骤如下。第一步一般均为清除坏死组织(包括骨质及软组织)。第二步一般选择一期直接对位缝合、皮瓣修复或者第一次手术后经过长期的换药，待创面基底清洁，肉芽生长良好后二期采用对位缝合，植皮或者皮瓣修复。还有一种很好的方法，在有很好的血管外科的综合性医院可以进行，即经皮腔内血管成形术或联合支架置入术：经皮腔内血管成形是采用导管扩张技术，或联合放置血管支架使已经狭窄或闭塞的血管再通。然后，再行截除坏死组织、创面修复，虽有再次闭塞可能，但是未出现再次溃破，表明介入治疗是一种抢救性治疗措施，虽然可能是短暂的通畅时间，但为创面愈合、侧支循环建立与创面修复赢得了宝贵的时间。临床将这段时间称为“窗口期”[3]。由于基层医院一般都不具备这些条件，所以无法开展，此方法同时也涉及祛除坏死组织和创面修复问题。我科结合自身医院的医疗条件，对本例患者采取清创截趾联合VSD负压吸引，二期修复创面的方法，很好地解决了这一问题。

对比其他治疗方法和笔者的治疗经验，认为VSD有以下优势：采用VSD负压吸引创面，能促进创面微血管形成和结缔组织合成[4]。医用生物半透膜的覆盖，隔绝了外界细菌感染的机会，也避免了由于清创术后长期换药造成的感染可能。同时，减轻换药造成的疼痛，大大减轻了医务人员工作量，缩短了治疗周期。随着感染被控制，本例血糖在病情稳定后改用口服降糖药物治疗，达到血糖控制理想指标，对患者的生活质量提高具有重要意义。

糖尿病本身及合并全身各脏器并发症时，机体免疫力低下，极易感染。对于血供缺乏的肢体，血黏度增加，局部组织氧耗量增加，缺血症状逐渐加重，最终导致肢体坏疽。一旦出现坏疽，肢体坏死范围即向心性迅速扩大，可危及整条肢体甚至生命。因此，对合并感染的糖尿病患者，控制感染变得特别重要。因此，创面分泌物及时做细菌培养，根据药敏试验选用敏感抗生素，及时、足量、足程用药，定期检测局部创面细菌动态相当关键。由于感染不易控制，坏疽发展迅速，故一开始就应选用敏感、强力、有效的抗生素。但局部及全身抗生素的使用仍不能替代积极的手术治疗。一旦确认合并有感染，应该尽早、及时和充分地切开引流，清创要以切至新鲜渗血组织、无死腔、无窦道作为原则。术中使用敏感抗生素冲洗，不做一期缝合。基底一定要止血彻底。在放置VSD护创海绵时，由于创口较深，需要修剪部分填塞于创面内，使海绵充分接触整个创面基底，但不能填塞太紧。清创后VSD覆盖要求超出创面约2 cm，或者用缝针将VSD材料固定于创缘，保证连接负压后护创海绵不回缩，以免造成的创面裸露。在贴半透膜时采用“叠瓦法”逐层逐片粘贴半透膜，贴膜时勿挤压海绵材料，以免液体被挤到周围皮肤，不利于粘贴。贴膜前创周皮肤洗净、保持干燥。负压调节在-125～-450 mmHg。每日行引流管选用敏感抗生素冲洗，防止堵管和海绵内血凝块堵塞。

总之，此法在针对糖尿病足溃疡的治疗上是一种行之有效的方法，临床效果好，值得推广。

[1] 倪良宏，王祥奎，王长春.介入治疗15例缺血性糖尿病足临床分析[J].中华全科医学，2012，10(5)：722-724.

[2] 杨志清，熊 毅.糖尿病足42例临床诊治分析[J].四川医学，2008，29(9)：1147.

[3] 吴石白，关小宏，刘朝中，等.糖尿病足坏疽合并下肢动脉硬化闭塞症介入治疗适应证的选择[J].河北医药，2009，31(20)：2692.

[4] 刘三风，刘志豪，戴志波.负压封闭引流技术(VSD)对各种复杂创面修复的临床研究[J].当代医学，2009，15(6)：66-68.

(2014-10-27收稿 2014-12-20修回)

(责任编辑 岳建华)

陈 骅，本科学历，主治医师，E-mail:chenmahua@sina.com

314000，武警浙江总队嘉兴医院：1.烧伤整形科，2.急诊科

叶和军，E-mail:2727123859.com

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