颞下颌关节紊乱病的心理因素研究进展

2015-03-24逯文华娟综述贾静审校

武警医学 2015年2期

关键词：下颌人格疗法

逯文华，董娟综述贾静审校

颞下颌关节紊乱病的心理因素研究进展

逯文华1，董娟2综述贾静1审校

颞下颌关节紊乱病；心理；情绪；心理干预

1 情绪紊乱的影响

情绪是指人对客观事物是否符合自己的需要而产生的态度体验。情绪可分为正性情绪和负性情绪。正性情绪如乐观、开朗、心情舒畅等可以保持身体机能的协调，使神经调节和内分泌保持平衡，免疫力增强；负性情绪如焦虑、抑郁、悲伤等可引起神经调节和内分泌紊乱，免疫力下降。

在过去的10年中，许多学者对颞下颌关节紊乱病和情绪因素的相关性进行了探讨。大量研究显示，情绪因素在颞下颌关节紊乱病的发生、发展和转归中起着重要作用[1-3]，但尚未有研究证明起始因素是情绪因素还是TMD。有前瞻性研究表明，早期的情绪因素(抑郁、压力感知、负性情绪状态)是未来发生TMD的危险因素[4]。颞下颌关节紊乱患者在抑郁、焦虑和躯体化等方面和健康人群之间存在显著差异。Manfredini[5]对颞下颌关节紊乱患者进行检查，发现60.0%的患者存在抑郁症状，76.6%存在躯体化。根据美国口颌面疼痛学会分类标准，把颞下颌关节紊乱症状持续6个月以上的分为慢性颞下颌关节紊乱病，持续少于6个月的分为急性颞下颌关节紊乱病。有研究发现,急、慢性颞下颌关节紊乱患者之间心理也存在差异，Lajnert 等[2]对急性和慢性颞下颌关节紊乱患者的心理因素进行对比，发现慢性颞下颌关节紊乱患者比急性患者的抑郁和躯体化程度更高(P<0.01)。Catchel 等[6]也发现慢性TMD的患者比早期TMD患者的抑郁症状更加明显。

有研究对不同类型TMD疼痛的情绪因素进行分析，发现情绪因素在肌源性TMD疼痛中影响更为显著，诊断为肌筋膜疼痛或伴有肌筋膜疼痛的TMD患者出现抑郁的比例更高[7]。Giannakopoulos 等[3]采用医院焦虑和抑郁量表(HADS)对疼痛持续6个月以上，仅有肌筋膜痛TMD患者和仅有关节痛TMD患者与健康对照组的情绪因素进行对比分析，结果发现TMD患者中情绪紊乱较对照组更加普遍，两种不同类型的TMD患者在焦虑变量上差异无统计学意义，但肌筋膜痛TMD患者比关节疼痛TMD患者的抑郁程度更加明显(t=2.57,df=85,P=0.012)。Robert 等[8]根据TMD的症状(肌肉紊乱症状、关节盘移位症状、关节痛、关节炎、关节病症状)把154例TMD患者进行分组，使用症状自评量表(SCL-90R)评估TMD患者的心理因素，采用独立样本t检验发现，肌筋膜痛TMD患者合并关节移位或/和关节疼痛症状时，抑郁分值比单独仅有一种症状TMD患者的要高(P=0.019)。说明颞下颌关节紊乱患者的情绪因素可能与TMD发生疼痛和功能障碍相关。

2 心理应激的影响

心理应激是个体在察觉需求与满足需求的能力不平衡时，倾向于通过整体心理和生理反应表现出来的多因素作用的适应过程。正常情况下适度的心理应激是个体成长和发展的必要条件，可促使其心理健康发育；过度的或强烈持久的心理应激会损害人的健康。20世纪60年代以来，通过动物实验和临床观察显示心理应激对颞下颌关节紊乱的发生、发展和转归起着重要作用。

动物处于应激状态时，下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统活动增强，促使机体相关激素和因子分泌增加，体内神经纤维末梢释放神经递质分子水平会上升。P物质和降钙素基因相关肽是两种与疼痛相关的神经传递素，生化试验发现应激状态下大鼠颞下颌关节P物质和降钙素基因相关肽链表达水平的上调[9]。推测应激可能是诱发或导致颞下颌关节疼痛的一种因素。

有研究发现，应激状态下大鼠髁突会发生变化，组织切片观察到髁突软骨中部和后部的厚度减少，纤维层出现分离[10]。Micro-CT影像示髁突后部软骨下骨出现局部病灶(软骨下骨的主要生物学功能为吸收应力、缓冲震荡和维持关节形态)。Gaoyi等[11]通过透射电子显微镜观察到心理应激状态下大鼠翼外肌纤维中线粒体空泡样改变、线粒体嵴的减少或消失、基质密度降低。扫描电子显微镜也证明了应激组大鼠的关节盘的病理变化。Cvetko等[12]研究发现长期处于应激环境下会引发大鼠咀嚼肌肌球蛋白重链的表达发生微结构改变。动物模型建立的心理应激所继发的颞下颌关节微结构变化，提示心理应激可能是形成TMD的一个重要因素。

在临床实践工作中，研究人员发现前来就诊的颞下颌关节紊乱患者常常主诉经历了一些生活应激事件时。Diniz等[13]对55名即将参加升学考试的高中生进行调查研究，通过成人应激量表(ISSL)评估学生心理应激状态，发现随着考试日期临近，学生的心理应激程度明显增加。考前6个月时，36.0%的参与者存在颞下颌关节紊乱症状，TMD患者中伴有心理障碍的比例为81.3%；而在考前一周时，出现TMD症状的学生比例竟高达50.9%，且TMD患者中伴有心理障碍的比例高达91.0%，皮尔森相关系数分析显示，应激和TMD存在积极相关性。Akhter R等[14]对日本大学生做一项为期3年的队列研究，logistic回归分析显示，存在应激和磨牙的女性大学生出现TMD的风险分别是没有应激和磨牙的女学生的10.56倍(CI=1.28～87.54，P<0.05)和5.00倍(CI=1.21～20.71,P<0.05) 。咀嚼肌异常兴奋产生的紧咬或磨牙是个体过度心理负荷紧急释放的一种方式，在应激条件下，一部分人群通过磨牙的方式缓解压力，但长期磨牙或紧咬牙会造成关节腔内压力增高，造成关节和肌肉的微创，有可能是颞下颌关节紊乱的一个诱因，Aoun等[15]研究发现，持续的紧咬牙或磨牙会导致整个关节盘应力增加，这可能引发关节盘的损伤，此研究结果间接支持应激是颞下颌关节病的一个显著诱因或伴随因素的观点。

3 人格因素的影响

人格是指个体在适应环境过程中所形成的独特行为和特质形式，是一个人所具有的各项比较重要的和相对持久的心理特征总和。大多数学者认为,人格在颞下颌关节紊乱的发病过程中起着重要作用，具有精神质异常、内向、情绪不稳定的人格特征人群在面对应激性事件时更易患TMD。颞下颌关节紊乱患者多具有异常人格特征，且具有异常人格特征的TMD患者常表现出更加严重的心理问题。胡哲文等[16]采用明尼苏达多项人格量表(MMPI)对TMD患者组和与之年龄、性别相匹配的正常组各30例进行调查，病例组和对照组之间的明尼苏达多项人格量表在疑病、精神病态、神经衰弱、精神分裂、躁狂、外显性焦虑方面存在统计学差异。由于MMPI量表反应的是较稳定的人格特征，所以认为TMD患者组长时间存在这些人格缺陷，由此推测，异常人格特征可能是TMD的诱发或促进因素。

有研究对不同类型颞下颌关节紊乱病的人格特征进行了对比，发现关节弹响组比非弹响组具有精神质异常人格的比例更高；存在疼痛的TMD患者较无痛的TMD患者更倾向于精神质人格，表现为内向不稳定型，易强迫与偏执，对于各种刺激应激反应强烈，焦虑易感性等特点。Pallegama等[17]采用艾森克人格量表(E P Q)对颞下颌关节紊乱患者组(n=38)和正常组(n=41)进行调查得出，TMD患者组比正常组趋于精神质异常、情绪不稳定的人格倾向，在神经质分量表分值高于正常组(P<0.01)，存在颈部肌肉疼痛TMD患者比没有颈部疼痛TMD患者和对照组的精神质更加明显，但3组在外倾性差异无统计学意义。提示在临床工作中，要关注颞下颌关节紊乱患者的人格特征，尤其是存在疼痛症状的患者。

4 应对方式的相关研究

应对方式又称应对策略，是个体在应激期间处理应激情境、保持心理平衡的一种手段。分为积极适应性应对和消极不适应性应对。颞下颌关节紊乱患者在处理问题方面，更多地采取消极应对方式，较少地采取积极适应性应对方式。

Reissmann等[18]发现，很少采用适应性应对方式和常采用不适应应对方式的群体，患TMD疼痛的风险明显提高，TMD患者经常小题大做或将困难问题灾难化，严重影响了对疼痛的感受程度，通过应激应对问卷(SVF)量表调查发现，颞下颌关节紊乱组和对照组在自我实现、自我肯定、情景控制、积极自我指导、回避社交、放弃、自怨自艾、攻击行为、滥用药物共9个方面差异具有统计学意义(P<0.05)。刘德祥等[19]采用生活事件量表和特质应对方式问卷对颞下颌关节紊乱组和健康对照组各30例进行调查，发现患者组负性生活应激事件要明显高于对照组，TMD组更倾向于采取消极应对方式(P<0.01)。Ferrando 等[20]对TMD组(n=89)和健康对照组(n=100)的心理变量进行分析，发现TMD组比对照组更多倾向消极应对策略，很少采用积极的重新解释策略，研究者还发现存在关节症状的TMD组和对照组相比较少寻求社会支持；肌肉紊乱症状的TMD组至少使用一种幽默作为应对策略。

5 心理干预治疗

心理干预目的是让患者更好地认识了解疾病，增强对疾病控制信心，消除或缓解心身症状。有研究发现，心理干预可以有效地缓解或消除颞下颌关节紊乱引起的疼痛症状，明显改善患者的心理障碍[21,22]。

5.1 认知-行为疗法(cognitive-be-havioral therapy，CBT) 是一种旨在增加患者的适应性、改善患者的认知能力和行为方式的治疗方法。在颞下颌关节紊乱病治疗中，认知一行为疗法已经证明是有效的[23-25]。Turner等[26]将158例慢性TMD患者随机分为认知行为治疗实验组和对照组。在治疗前和治疗的3、6、12个月对所有患者进行心理问卷调查。通过分析每阶段结果显示，CBT实验组患者表现出较强的放松技巧来应付疼痛,在疼痛强度、咀嚼功能、抑郁方面改善的人数比率明显高于对照组。Turner等[27]进一步分析了认知行为疗法对颞下颌关节紊乱病患者存在慢性疼痛症状的调节、改善和预后，认为这种治疗方法对所有的慢性疼痛患者都有潜在帮助。

5.2 催眠疗法、精神分析疗法、生物反馈疗法和松弛疗法等治疗方法国外研究已经证实催眠疗法可以缓解或消除颞下颌关节紊乱病的疼痛症状。Abrahamsen等[28]将40例女性伴有疼痛的颞下颌关节紊乱患者，随机分为催眠治疗实验组和空白对照组。经过4个催眠疗程的治疗，实验组患者的疼痛程度明显降低和疼痛范围显著缩小，此外患者的心理症状和睡眠质量都有所改善。精神分析疗法缺点是治疗周期长，需要几个月到一年或更长，每周复诊3～5次，大部分患者不能很好地按时进行心理治疗。生物反馈疗法使颞下颌关节周围失去平衡的肌群得以调节从而缓解疼痛的一种物理疗法，有研究系统回顾了心理干预对颞下颌关节紊乱病的治疗效果，显示生物反馈疗法和松弛疗法具有一定的治疗效果，但生物反馈疗法对于已经发生结构紊乱和器质性破坏的改善较差[29]。

目前,临床上关于TMD的治疗尚未有统一的标准，因此亟待进一步研究来阐述颞下颌紊乱病的作用机制，为患者提供临床帮助。对于颞下颌关节紊乱病的治疗，除了传统的物理疗法、矫正疗法以及手术治疗外，更应重视心理健康，以达到及时纠正患者的焦虑和抑郁等不良情绪，以促进患者康复。

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(2014-02-01收稿 2014-07-16修回)

(责任编辑岳建华)

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