范 伟,贺慧霞

脉冲Er:YAG激光与常规涡轮高速车针治疗楔状缺损的效果比较

范 伟1,贺慧霞2

目的 比较Er:YAG激光与常规涡轮机高速车针治疗楔状缺损的效果。方法 收集我院口腔科就诊的、双侧多个同名牙楔状缺损患者85例382颗牙，随机分为激光组和涡轮机组各191牙，其中每位患者每侧至少2颗牙采用激光表面预备，对侧高速涡轮机预备，脉冲照射采用激光剂量为300 mJ,20 Hz间歇操作。涡轮机组采用高速车针制备固位型，自体对照，两组均预备后光固化树脂黏充填。比较两组治疗后1周、1个月、6个月、12个月术后充填物保存率、边缘着色、继发龋等指标，评价其临床治疗效果。结果 两组术中疼痛牙齿发生率激光组(16.7%)显著少于涡轮机组(74.8%)，差异有统计学意义(P<0.05)；术后1周、1个月激光组分别有35牙和12牙出现冷热刺激痛，而涡轮机组发生刺激痛分别为83牙和44牙，两者差异有统计学意义(P<0.05)；术后6个月和12个月修复体保存率激光组显著高于涡轮机组，差异有统计学意义(P<0.05)；但边缘适合性、边缘着色和继发龋发生率两组差异无统计学意义。结论 激光组较涡轮机组在楔状缺损治疗中疼痛发生率低、治疗后疼痛反应轻；修复体保存率高。300 mJ, 20 Hz的Er:YAG激光治疗楔状缺损具有无痛、安全、高效的优点。

脉冲;Er:YAG激光;楔状缺损;无痛

楔状缺损是一种常见的不可逆性牙体硬组织慢性损害性疾病，多发于牙唇、颊面颈部，主要以牙齿颈部形成V形缺损为特点，多见于成人的前磨牙、尖牙和第一磨牙。楔状缺损患病率随着年龄的增长呈上升趋势[1,2]，常伴有牙根萎缩及部分牙根暴露，严重的缺损可引起穿髓并发牙髓感染，对人类口腔健康产生较大危害。传统治疗多采用高速车针，玻璃离子或光固化复合树脂粘接修复[3]。由于治疗过程牙髓刺激产生酸痛，患者不易接受。1997年，Er:YAG激光通过美国FDA批准开始在口腔临床应用研究，近年来已用于龋病等牙体硬组织疾病治疗，具有安全、方便、精确、无痛等优点。本研究通过比较Er:YAG激光与常规高速车针在楔状缺损治疗中的应用效果，旨在探讨Er:YAG激光用于楔状缺损治疗的适用性和可靠性。

1 对象与方法

1.1 对象 收集2011-03至2013-03在我院牙体牙髓病科就诊的患者85例382牙，其中男40例，女45例，年龄23～75岁，患者身体情况良好。所有患者均签署知情同意书，同意进行治疗。将患者两边患牙以中线为界随机分为激光组和涡轮机组，每组各191颗牙。按牙位分布：激光组尖牙85颗，前磨牙74颗，第一磨牙32颗；涡轮机组尖牙85颗，前磨牙64颗，第一磨牙42颗。

1.2 入选标准 (1)要求口内同时存在两侧2颗牙(尖牙、前磨牙或第一磨牙)，颈部楔状缺损，缺损深度和宽度均大于1 mm；(2)均经探诊检查有牙本质敏感症，未做过充填治疗，牙髓状况正常，牙龈无感染。

1.3 仪器及材料 Er：YAG/Nd:YAG双波长牙科激光治疗仪(德国Fotona公司)；Er：YAG波长2094 nm，频率20～30 Hz，最大平均功率20 W；最大能量密度：48 J/cm2；脉冲能量： 150～340 mJ，脉冲持续时间50～100 μs；Er：YAG激光手机R02，MSP(微短脉冲)或SSP(超短脉冲)模式，水气配制为6∶4，红光光纤引导。采用日本NSK公司生产高速涡轮手机。粘接系统采用美国3M ESPE的Adeper Easy One系统，采用意大利OMS综合治疗仪配光固化机。

1.4 方法 所有操作均由同一位医师完成。将患者一侧牙采用激光制备洞型，另一侧采用高速涡轮机制备洞型，同体自身对照。激光组采用YAG脉冲激光功率3.0 W(65%气压、55%水压)，脉冲频率15 Hz，光斑直径1 mm。光束呈Z形扫描式照射楔状缺损V形边缘，不照射V形底部。涡轮机组采用小倒锥钻间歇制备固位洞型。两组洞型制备后隔湿，乙醇消毒，用自酸蚀粘接剂Adeper Easy One在制备洞型表面均匀涂布，气枪轻吹，光照固化，用3 M ESPE复合树脂分层充填，光照固化。

1.5 临床评价 由另外一名检查者按照改良美国公共卫生机构直接临床修复评价标准进行盲法评价[4]。分别在术后1周、1个月、6个月、12个月随访，评价两种方法治疗效果，评价指标包括术中疼痛反应、术后修复体保存率、边缘适合性、边缘着色、继发龋、术后敏感性等方面。

1.6 统计学处理 所有数据采用SPSS16.0统计软件分析，两组结果采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

激光组和涡轮机组修复体复查及评价情况见表1，6个月复查1例失访，12个月复查3例失访，主要原因为出国和联系方式变更。

2.1 术中疼痛 结果显示, 激光组32例(16.7%)发生术中疼痛，涡轮机组143例(74.8%)发生术中疼痛，两组术中疼痛相比差异有统计学意义(P<0.05)，其中激光组产生疼痛较轻，多为轻度酸痛或可以忍受的中度酸痛，而涡轮机组多表现为较为尖锐、中度或重度酸痛，部分患者不能忍受或产生恐惧，在局部麻醉下完成治疗。

2.2 修复后临床评价 术后1周或1个月激光组分别有35牙和12牙出现冷热刺激痛，而涡轮机组刺激痛人数分别达83牙和44牙，两者比较差异有统计学意义(P<0.05，表1)。术后6个月、12个月随访修复体保存率，激光组与涡轮机组比较，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。而边缘适合性、边缘着色和继发龋发生率两组差异无统计学意义。

表1 激光组和涡轮机组楔状缺损修复后疗效评价 (n;%)

注：与涡轮机组比较，①P<0.05

3 讨 论

牙颈部楔状缺损通常由于慢性磨损形成，无明显龋坏，在缺损的两个V形表面形成硬化性牙本质，其结构特殊，使用现有的牙本质粘接剂或充填材料均难以获得十分理想的粘接效果。非龋性硬化牙本质表面形成过度矿化层，牙本质小管内有大量矿化沉积物堵塞，管周胶原纤维矿化变性 这些矿化沉积物会干扰酸蚀剂的渗透和树脂浸润，并且表面过度矿化层的抗酸能力较强[5]，使得硬化牙本质不能获得较好的酸蚀脱矿效果，难以在牙本质小管内形成具有良好机械固位作用的树脂突，从而无法获得与正常牙本质同样的粘接强度。另外，楔状缺损暴露牙本质小管较深，多数就诊患者已有冷热酸痛不适，传统高速涡轮手机制备固位洞型时会加重患者酸痛不适，甚至出现难以忍受的疼痛，增加牙科恐惧症的发生率，而激光脱敏以其作用迅速、疗效强大等优点应用于临床治疗楔状缺损，其即刻及远期效果均好于传统方法[6]。

波长为2940 nm的Er：YAG激光在牙科领域的应用早在1997年就通过美国FDA认证，经过20余年的不断发展和改进，日渐应用成熟和广泛。铒激光能切割牙体硬组织及软组织，其工作原理是手柄前端雾化区产生的水雾被激光赋以能量，形成具有强大动能的超高能量水分子，能量在距激光头顶端1～2 mm的反应区内释放，向外高速喷射形成微爆，达到切割、瓦解病损组织的目的。再次凝结成水滴带走热量及组织的碎屑，从而将组织的切割、冷却和清洁功能合三为一。其具有操作过程无振动、无噪音，可以安全、精确、快速地切割口腔软硬组织不会引起邻近组织温度的升高，对牙髓牙周组织无不良影响，水及口腔分泌物等不会飞溅，具有使患者恐惧疼痛感降低，减少交叉感染等优点[7,8]。而相比之下，传统涡轮手机去龋备洞时易产生强烈的噪音，操作时产生大量的热对牙髓形成有害的刺激，飞溅的水雾状液体极易造成污染扩散，且备洞后的牙本质表面有玷污层，牙本质小管口形态模糊且未开放有划痕 。本研究结果显示，传统涡轮机备固位型过程中刺激痛发生率及严重程度均明显高于激光制备组，另外，树脂修复后粘接效果激光组6个月和12个月的保存率分别为98.9%和96.7%，明显高于传统高速手机制备组89.4%和83.1%。表明激光楔状缺损预备效果优于高速手机组，而且具有微创、无痛的良好效果，极大提高了患者牙科治疗的的舒适程度。

Er：YAG激光提高了修复体的保存率，这与其作用特点有关。其制备的洞形是不规则的内壁点坑状，极大增加了微固位作用，不仅能有效去除龋坏牙体硬组织，且不会产生熔融炭化及裂纹。蚀刻牙本质时无脱矿作用，牙本质小管开口也无扩大，从而形成密集长圆柱状树脂突，增加了树脂的粘接力。而高速手机制备楔状缺损洞形中会形成玷污层，这是由手机备洞时切割的牙本质微屑、变性有机物、小管溢出液唾液及一些微生物混合在钻磨压力下黏附于洞壁面而形成的，其表面自由能低、亲水性，因而不利于修复体与洞壁的密合，是产生充填体与牙体间微渗漏的重要途径，导致修复体边缘着色及继发龋形成[9]。而且，Er：YAG激光这种刻蚀作用对牙髓的温度影响很小，有研究发现铒激光备洞牙髓温度上升不超过5.5 ℃，明显低于高速涡轮机组[10]。Krmek等[11]研究报道，使用短脉冲铒激光切割牙釉质时牙髓温度最多上升1.9 ℃，而切割牙本质时牙髓温度上升只有0.7 ℃。这很好解释了本研究中激光组较涡轮机组明显减少术中和术后的刺激作用。

本研究还表明，两组制备楔状缺损的固位洞形对修复体与牙体边缘适合性、边缘着色及继发龋无显著差别，这可能与粘接剂及粘接力有关。本研究中两组均采用同一种粘接系统，所有操作由同一人完成，尽可能减少粘接过程中因隔湿、干燥等环节干扰实验结果的因素。另外，对修复体与牙齿界面进行修整和抛光，使修复体表面形成一致、连续光滑的一体，以减少修复体侧向受力，消除影响修复体固位的因素，两者界面不平整、不光滑，则容易受到侧向外力，导致修复体间隙增大、脱落、松动导致修复体边缘也易着色或形成继发龋[12]。

本研究对Er：YAG激光及高速涡轮手机对楔状缺损表面形态、力学性能影响有待于进一步研究。此外治疗楔状缺损的临床效果，还需要进行长期的随访与观察。

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(2014-05-29收稿 2014-06-19修回)

(责任编辑 郭 青)

The Effect Comparasion between the Pulse Er:YAG Laser and the Conventional Turbine High-speed Dental Bur to the Remedy of Teeth Wedge-shaped Defect

FAN Wei1and HE Huixia2.

1.Department of Stomatology, Anhui Provincial Corps Hospital， Chinese People’s Armed Police Forces，Hefei 230061，China；2.Department of Stomatology, General Hospital of Chinese PLA, Beijing 100853,China

Objective To compare the effects of Er: YAG laser and conventional high-speed burr in treatment of wedge-shaped tooth defects and to evaluate its applicability and reliability. Methods 382 bilateral multiple teeth with wedge-shaped defects in 85 patients were randomly divided into two groups with 191 teeth in each: laser group and the turbine burr group. At least two teeth of one side in all patients were irradiated by pulsed Er: YAG laser with doses of 300 mj, 20 Hz. Meanwhile, the caries cavities on the contralateral were prepared by high-speed burr. Then the prepared caries defects in both groups were filled with composite resin. Subsequently, the clinical effects were evaluated based on several clinical indications including retention rate of fillings, edges staining, secondary caries after 1 week, 1 month, 6 months and 12 months. Results The Intraoperative pain rate during operation in laser group (32/191) was significantly lower than that in turbine burr group(143/191). There were 35 teeth and 12 teeth in the laser group respectively suffered from sharp pain stimulated by cold or hot water. On the contrary, the rates of stimulated pain in the turbine burr group were 83 teeth and 44 teeth respectively. There was a significant difference between these two groups. After 6 months and 12 months, the preserving rate in laser group was significantly higher than that in turbine burr group. However, No significant differences were found in the incidence rates of margins sealed, edge stained and the incidence of secondary caries. Conclusions Compared with the turbine burr group, the laser group shows comparatively lower incidence of pain during the treatment and a higher preserving rate of filling materials. The laser group also has lower intraoperative pain. 300 mJ, 20 Hz Er: YAG laser treatment has the advantages of painless, safe and efficient remedy of tooth wedge-shaped defects.

pulse; Er: YAG laser; wedge shaped defects; painless

范 伟,硕士，副主任医师，E-mail:fanweiwjx@gmail.com

1.230061合肥，武警安徽总队医院南区院办，2.1000853北京，解放军总医院口腔科

贺慧霞，E-mail: xiahuih-203@163.com

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