刘艳萍，李国庆，陈宏辉，王正根

（南华大学附属第二医院消化内科，湖南衡阳421001）

ERCP下胆道支架置入在恶性梗阻性黄疸中应用的疗效观察

刘艳萍，李国庆，陈宏辉，王正根

（南华大学附属第二医院消化内科，湖南衡阳421001）

目的探讨内镜逆行胆胰管造影（ERCP）下胆道塑料支架及自膨式金属网眼支架置入治疗恶性梗阻性黄疸的有效性及安全性。方法回顾性分析并总结2005年3月至2014年12月收治的71例接受ERCP下胆道自膨式金属网眼支架置入和97例塑料支架置入治疗的恶性梗阻性黄疸患者的临床资料。结果162例患者支架置入成功，ERCP成功率为96.4%（162/168）；术后1周总胆红素由（325.3±96.2）μmol/L降至（147.9±65.8）μmol/L，直接胆红素由（188.5± 81.6）μmol/L降至（86.5±45.3）μmol/L，二者水平均较术前显著下降（P＜0.05）；患者临床症状明显改善，总有效率为96.9%（157/162）。生存期延长，最长的1例达到71个月，中位生存时间10.6个月；术后13例出现高淀粉酶血症及2例急性胰腺炎，经保守治疗全部治愈，4例术后出现胆管炎；无出血、十二指肠穿孔等其他严重并发症发生。结论ERCP下金属网眼支架及胆道塑料支架置入对于晚期、高龄的恶性梗阻性黄疸患者是一种安全、微创、有效的治疗方法；对肝门部胆管癌患者将支架置入右或左肝管是延长生存期的重要措施。

胰胆管造影术，内窥镜逆行/方法； 黄疸，阻塞性； 自膨式金属网眼支架； 塑料支架

恶性梗阻性黄疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）主要是胆道内原发性肿瘤、晚期胰头癌及腹腔转移瘤腔外压迫等致肝外胆管狭窄引起肝功能损害及胆汁淤积。随着我国人口老龄化，胆胰系统恶性肿瘤的发病率明显上升，目前临床上胰腺癌与高位胆管癌的手术切除率仅为20%[1]；胆道内引流成为解除胆道、胰腺恶性肿瘤所致梗阻性黄疸的主要方法，内镜逆行胆胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）下胆道支架置入引流术起了重要作用。作者总结了2005年3月至2014年12月本院收治的168例恶性梗阻性黄疸患者进行ERCP下胆道支架置入术的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 本科于2005年3月至2014年12月，对住院的168例恶性胆道梗阻患者施行ERCP术，其中男101例，女67例，年龄47～93岁，平均（67.6±17.2）岁。临床诊断为胰头癌34例、壶腹周围癌38例、胆总管中下段癌50例，肝门部胆管癌31例，肝门部转移癌4例，胆囊癌11例，其中52例术中活检证实。所有患者均有梗阻性黄疸的特征，其他相关症状为腹痛占50.4%，发热占30.2%，食欲减退占36.5%，体质量减轻占19.7%。术前评估，均考虑为恶性梗阻性黄疸，大部分已无行根治性手术机会，部分患者及家属不愿行开腹手术。术前告知行ERCP风险及患者签署知情同意书。

1.1.2 仪器及材料 采用OlympusTJF 260型电子十二指肠镜及各类十二指肠镜治疗附件，国产南京微创及COOK公司自膨式胆道金属网眼支架（直径6 mm和8 mm，长度40～80 mm）、COOK公司塑料支架（8.5 Fr和10 Fr）、鼻胆引流管（7.0～8.5 Fr）等。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 术前进行常规胃镜检查以了解十二指肠球降部情况，乳头、壶腹部病变先行活检；术前禁食、水8 h。常规给予哌替啶50 mg、地西泮5 mg镇痛、镇静，心电监护仪监测血压、心率、呼吸等。采用俯卧位进镜，常规十二指肠乳头插管，或联合使用气囊扩张，小针刀电切、电凝、预切开等方法扩开乳头，确认导管成功进入胆道，抽吸胆汁后缓慢注入10%泛影葡胺进行胆管造影，明确梗阻部位、性质及胆管狭窄范围，根据狭窄处的严重程度、位置及胆管的内径制订支架置入方案。胆管狭窄严重者使用胆道扩张管或柱状球囊行胆道扩张，使导丝越过胆管狭窄段，必要时以细胞刷刷取病变组织行细胞学病理检查。内镜下行十二指肠乳头括约肌球囊扩张术或切开术（endoscopicsphincterotomy，EST）扩大乳头，沿导丝进入（6～10 Fr）扩张探条将狭窄处扩至7 Fr以上，在导丝引导下放置7～10 Fr的内支架引流，释放后的支架远近端均超出狭窄段1～2 cm。释放成功后内镜下见胆汁引流入十二指肠，术后摄片了解支架位置及膨胀情况。必要时放置鼻胆管到左肝管或右肝管。

1.2.2 术后处理 术后常规给予抗感染及抑酸、抑酶等治疗，禁食、禁水24 h，监测生命体征，观察腹部症状及体征，术后6、12 h复查血常规、血淀粉酶，观察黄疸消退情况及有无早期并发症。术后3～7 d行腹部X射线检查，了解支架位置和支架膨胀情况，术后1～2周复查肝功能。

1.2.3 疗效评定标准 满意：临床症状明显改善，术后7 d内总胆红素下降超过50%，或2周内降至1/3以下；一般：临床症状有改善，1周内TBIL下降不足50%，或2周内未降至1/3以下；无效：临床症状加重，TBIL水平下降不明显或上升。总有效=满意+一般。

1.2.4 随访 监测患者临床症状及实验室资料，随访支架畅通时间，电话随访患者的生活质量及生存时间。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 术前及术后（1～2周）患者肝功能变化比较（±s）

表1 术前及术后（1～2周）患者肝功能变化比较（±s）

注：-表示无此项；IBIL为间接胆红素，ALT为丙氨酸氨基转移酶，AST为天门冬氨酸氨基转移酶，AKP为碱性磷酸酶。

时间n TBIL（μmol/L）DBIL（μmol/L）IBIL（μmol/L）ALT（U/L）AST（U/L）AKP（U/L）术前术后1周术后2周P 768.0±419.2 462.3±112.1 117.2±63.2＜0.05 168 162 157 -325.3±96.2 147.9±65.8 68.9±22.3＜0.05 188.5±81.6 86.5±45.3 40.8±16.2＜0.05 126.0±24.6 51.2±30.5 28.1±6.1＜0.05 425.6±93.1 222.0±26.5 90.6±32.2＜0.05 358.0±311.6 155.0±110.9 70.3±52.4＜0.05

2 结 果

2.1 支架置入情况 本组168例患者，ERCP操作成功率为96.4%（162/168），失败6例，1例因肿瘤浸润十二指肠乳头，开口狭窄，1例是因十二指肠憩室内乳头，多次插管均未进入胆管；另2例是Ⅵ型肝门部胆管癌，导丝未能通过狭窄段；2例因乳头肥大，开口颗粒性，胆管插管困难行乳头预切开术后插管仍未成功。置放胆道支架内引流成功率为100.0%（162/162），置入胆道自膨式金属网眼支架69例，塑料支架93例。胆道支架引流的胆管平均直径18.9 mm，平均手术时间36 min。ERCP失败6例中，5例行PTCD术，1例因年龄大、体质差而放弃后续治疗。

2.2 血清胆红素变化 术前血清 TBIL（325.3±96.2）μmol/L，直接胆红素DBIL（188.5±81.6）μmol/L。支架置入术后1周复查，TBIL（147.9±65.8）μmol/L，DBIL（86.5± 45.3）μmol/L，二者水平均较术前显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后1周127例患者临床症状明显缓解，皮肤黄染及瘙痒症状减轻，发热、腹痛明显缓解，精神、食欲状态好转。术后2周时，与术前及术后1周进行肝功能比较，肝酶指标及胆红素水平均显著降低，差异均有统计学意义（P＜0.05），其中满意101例，62.3%（101/ 162），一般56例，占34.6%（56/162），无效5例，占3.1%（5/162），总有效率为96.9%（157/162）。见表1。

2.3 并发症 术后13例出现高淀粉酶血症，急性胰腺炎2例，经保守治疗全部治愈；4例术后出现胆管炎，其中2例为塑料支架，更换为金属支架后治愈，2例为肝门部胆管癌左右肝管均闭塞，金属支架置入左肝管，行PTCD术置管外引流后治愈；无出血、十二指肠穿孔等其他严重并发症发生。发生塑料支架脱落移位1例，取出塑料支架，根据造影结果置入1枚金属网眼支架。

2.4 术后生存时间及支架通畅时间 术后随访158例，10例失去随访，中位生存时间（10.6±7.5）个月，半年生存率为 66.0%（107/162），1年生存率为 32.1%（52/ 162），2年生存率为4.9%（8/162），最长的1例达到了71个月，23例患者仍存活；平均塑料支架通畅时间（102± 63）d，平均金属网眼支架通畅时间（286±93）d。支架通畅率为3个月内79.5%，6个月内 58.2%和12个月内39.6%。13例患者均顺利完成胆肠吻合术及胰十二指肠手术，11例更换支架及支架内置入新支架。

3 讨 论

恶性胆道梗阻治疗方法有外科手术、胆管支架置入内引流及PTCD外引流等，外科手术根治性切除率仅占9%[2]，外科姑息性手术胆肠吻合术并发症高达30%以上[3]，大量高龄及肿瘤晚期患者不能耐受手术，常并发阻塞性黄疸导致肝功能衰竭、胆管炎、胰腺炎，需要进行胆道内减压引流以改善临床症状及延长生命。PTCD有30%的并发症如胆漏、引流管脱出及肝脓肿等[4]，胆汁丢失，体外引流管给患者生活带来不便。ERCP是直接可视化评价肝外胆管病变的“金标准”，经ERCP下胆道支架内引流操作程序更为简便，更符合生理，创伤少，住院时间短，明显改善患者的生存质量，现已成为治疗MOJ的首选方法[5]。

作者选择恶性肿瘤晚期患者或不能耐受手术的高龄、体弱患者行此术式，也有部分患者为胆胰肿瘤外科术前改善肝功能的辅助治疗。本组成功施行ERCP术162例，达96.4%（162/168），162例均成功置入胆道支架，技术成功率达100.0%（162/162）。ERCP操作过程中有诸多不可预测因素，如乳头变异插管失败及严重的胆管成角、肿瘤浸润胆道过于狭窄致导丝不能进入近端胆管，失败率达5%～10%[6]，因此，术前内镜医师和介入放射科医师必须向患者交代ERCP风险及可行的治疗手段，提供2套以上预备治疗方案，ERCP失败患者可选择PTCD联合胆道支架置入或外科胆肠吻合术等，近几年有报道，超声内镜引导下的胆管插管可成为ERCP插管失败的替代方法，有良好的应用前景[7]。

在本研究中，即使平均生存时间仅10个月，术后90%以上的患者临床症状改善，总并发症发生率为4.2%（7/168），包括胰腺炎2例、胆管炎4例、早期胆道支架移位1例。作者认为，术者丰富的操作经验及训练有素的助手协助，可以减少反复插管及造影次数、缩短手术时间，从而减少术后高淀粉酶血症和胰腺炎等并发症的发生。胆管炎是常见并发症，支架治疗后，如不及时处理，死亡率较高[8-9]。本组4例术后出现胆管炎，作者认为：（1）肝门部胆管癌Bismuth-CorletteⅢ型和Ⅳ型支架置入右肝管引流较左肝引流效果好，术后留置鼻胆管；对于术后仍不能达到充分引流的1、2级胆管可选择行PTCD外引流；（2）导管进入扩张胆道内尽量抽吸胆汁，降低胆道内压力；避免造影剂进入不能充分引流的胆管，引起感染；（3）对于支架超过十二指肠乳头者，肠道逆行感染概率更高[10]；建议术后禁食2 d，保持胆汁引流通畅，及时给予敏感抗菌药物治疗。本组经ERCP成功施行胆道金属网眼支架置放术69例，胆道塑料支架置放术93例，塑料支架易移位及早期阻塞，作者更倾向使用自膨式金属支架：金属支架具有持续的弹性扩张力，完全展开时，金属网可有效地密封壁瘘和预防胆漏；金属支架直径较大，通畅时间更长，减少了支架更换的需要；晚期肿瘤继续生长阻塞支架引流，金属网眼支架内可再放置新的金属支架或塑料支架引流[11]。但金属支架成本高，为塑料支架的10倍以上，选用支架要根据患者的病情需要、生存期及经济情况综合决定；金属网眼支架为永久性置入不能更换，对于预期生存期大于6个月的患者可先选用塑料支架，后期更换为金属支架可延长支架通畅时间。有文献报道，金属支架中位开通时间274 d，塑料支架中位开通时间96 d，本组资料结果与上述报道大致相当[12]。

总之，ERCP下金属网眼支架及胆道塑料支架置入对于晚期、高龄的恶性梗阻性黄疸患者是一种安全、微创、有效的治疗方法；对肝门部胆管癌患者将支架置入右或左肝管是延长生存期的重要措施。胆道支架内引流为后续治疗奠定了基础，创造了部分手术机会[13]。

[1]刘玲，顾殿华，张建淮，等.肝外胆管癌的手术治疗效果分析[J].肝胆外科杂志，2014，22（5）：336-337.

[2]郭宇，段伟宏，刘军桂，等.恶性梗阻性黄疸外科治疗策略[J].中华普外科手术学杂志：电子版，2013，7（3）：58-60.

[3]Takada J，Carmo AM，Artifon EL，et al.EUS-guided biliary drainage for malignant biliary obstruction in patients with failed ERCP[J].J Interv Gastroenterol，2013，3（3）：76-81.

[4]Zhang GY，Li WT，Peng WJ，et al.Clinical outcomes and prediction of survival following percutaneous biliary drainage for malignant obstructive jaundice[J].Oncol Lett，2014，7（4）：1185-1190.

[5]Bakhru M，Ho HC，Gohil V，et al.Fully-covered，self-expandable metal stents（CSEMS）in malignant distal biliary strictures：mid-term evaluation[J]. J Gastroenterol Hepatol，2011，26：1022-1027

[6]Jonas Takada，Alexandre M，Carmo，et al.Artifon EUS-guided biliary drainage for malignant biliary obstruction in patients with failed ERCP J Interv Gastroenterol 3：3，September 2013；76-81.

[7]Prachayakul V，Aswakul P.A novel technique for endoscopicultrasoundguided biliary drainage[J].World J Gastroenterol，2013，19（29）：4758-4763.

[8]芶欣，黄建钊，石承先，等.ERCP下胆道支架置入及再次置入在恶性梗阻性黄疸中的应用[J].第三军医大学学报，2011，33（6）：646-647.

[9]Salehimarzijarani B，Dadvar Z，Mousavi M，et al.Risk factors for post-ERCP cholangitis in patients with pancreatic cancer from a single referral center in Iran Asian[J].Pac J Cancer Prev，2012，13（4）：1539-1541

[10]苏树英，王忠辉，张耿，等.内镜下肝门部胆管癌单、双支架引流随机对照研究[J].中国内镜杂志，2012，18（12）：1280-1284.

[11]韩今朝，秦鸣放.内镜胆道金属支架联合鼻胆管引流姑息性治疗恶性胆道梗阻[J].世界华人消化杂志，2013，21（6）：547-552.

[12]Kahaleh M，Talreja JP，Loren DE，et al.Evaluation of a fully covered selfexpanding metal stent with flared ends in malignant biliary obstruction：a multicenter study[J].J Clin Gastroenterol，2013，47（10）：e96-100

[13]Fang Y，Gurusamy KS，Wang Q，et al.Meta-analysis of randomized clinical trials on safety and efficacy of biliary drainage before surgery for obstructive jaundice[J].Br J Surg，2013，100（12）：1589-1596.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.10.032

：B

：1009-5519（2015）10-1521-03

2015-01-19）

刘艳萍（1980-），女，湖南邵阳人，主治医师，硕士研究生，主要从事消化系统疾病诊治工作；E-mail：495211963@qq.com。

李国庆（E-mail：ligq1970@163.com）。