罗丽群，冯洁栈

（佛山市第一人民医院胸腹放疗科，广东528000）

留置鼻胃管注食在食管癌同步放化疗中的应用及效果

罗丽群，冯洁栈

（佛山市第一人民医院胸腹放疗科，广东528000）

目的探讨留置鼻胃管注食在食管癌同步放化疗中的效果。方法选择2000年1月至2014年7月收治的经食管镜及病理证实且无远处转移的食管癌患者100例，将其随机分为观察组和对照组各50例。观察组放射治疗第1天开始选取硅胶鼻胃管（建议留置体内小于45 d）留置胃内注食流质。对照组根据饮食医嘱，给予饮食指导进食。两组食物样式、数量、次数根据患者情况而定。观察两组患者治疗期间每2周的营养指标情况，急性放射性食管黏膜损伤最早出现时间及治疗的连续性，急性放射性食管炎等级评价情况等。结果两组患者在放疗至40 Gy与60 Gy时，观察组各项营养指标与对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者均出现程度不等的急性放射性食管黏膜损伤，观察组无一例中断放疗，对照组有8例放疗至40～45 Gy时中断放疗，中断时间5～9 d，两组因放射性食管黏膜损伤而中断放疗的病例数比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组1、2级放射性食管炎的例数与3、4级放射性食管炎例数比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论留置鼻胃管注食在食管癌同步放化疗中的重要性。

插管法，胃肠； 食管肿瘤； 放射疗法； 食管炎

晚期食管癌患者无法行根治性手术，为提高肿瘤控制率，进行同步放化疗治疗[1]已是主要手段。但是在放化疗过程中，食管黏膜对放射线较为敏感，放疗必然会损伤食管黏膜，进而发生急性放射性食管炎（表现为下咽疼痛）[2]、食管狭窄，再加上化疗毒性反应，如恶心、呕吐，化疗对味觉的改变，机体代谢异常、肿瘤消耗增加，使患者进食减少，营养不良[3]，导致咽喉疼痛、体质量下降、骨髓抑制，甚至放疗中断，影响疗效。因此，如何在放化疗期间加强患者的营养支持[4]，减轻不良反应的发生，保证放化疗按计划如期完成至关重要。本科将硅胶鼻饲管留置注食应用在观察组中，取得满意效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2000年1月至2014年7月收治的经食管镜及病理证实且无远处转移的食管癌患者100例，将其随机分为观察组和对照组各50例，按国际抗癌联盟/美国癌症联合委员会（UICC/ATCC）制订的恶性肿瘤TNM分期标准分为Ⅲa～Ⅳ期，其中观察组Ⅲa期11例，Ⅲb期13例，Ⅳ期26例；对照组Ⅲa期10例，Ⅲb期15例，Ⅳ期25例。观察组中男25例，女25例，年龄35～73岁，中位年龄53岁；对照组中男30例，女20例；年龄38～72岁，中位年龄55岁。观察组食管上段癌15例，食管中段癌20例，食管下段癌15例；对照组食管上段癌18例，食管中段癌20例，食管下段癌12例。两组患者血常规、肝肾功能、心电图结果均正常，卡氏评分（KPS评分）均大于60分，无放化疗禁忌证，无精神、听力障碍；排除并存内分泌或代谢疾病及其他消化系统疾病患者。两组患者性别、年龄、癌症部位、KPS评分及TNM分期等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

1.2.1.1 对照组 根据饮食医嘱予以饮食指导，食物样式、数量、次数按患者平时喜爱而定，一般以少量多餐为宜，每天进食6～7次。不能进食或少进食者给予深静脉（或外周静脉）营养支持，评估患者营养需求，应根据患者身体实际需求，静脉滴注生理需要量，补充热量，加入适当维生素、微量元素及电解质。

1.2.1.2 观察组 放射治疗第1天开始选取硅胶鼻饲管（北京市平谷区兴谷工业开发区生产）留置体内小于45 d的鼻胃管，因硅胶鼻饲管对鼻黏膜刺激小，为便于流食的灌注，应尽可能选取内径较大的胃管。先用胶布缠绕鼻饲管并固定于鼻孔处，然后用一棉布带在胶布内侧系一小结，绕头1周固定于耳上，松紧以能伸进一指为宜。鼻饲饮食的指导及护理根据患者的年龄、体质量、平时的消化吸收功能及饮食习惯与家属协商，制定适合个人的具体食谱及措施。指导家属学会把食物捣烂至流质，用纱布过滤。鼻饲时患者取半卧位或坐位，注食前确定胃管在胃中后，用注射器注入20～30 mL温开水，再缓慢注入鼻饲饮食1份，再次用20～30 mL温开水冲净管腔，以防止食物滞留在胃管引起管腔阻塞及细菌繁殖造成感染。鼻饲的温度为38～40℃，以不烫手背为宜。注食食物样式、数量、次数也应按患者平时喜爱而定，并把食物捣烂成流质注入（如牛奶、肉泥、稀粥、鸡汤、苹果汁、青菜豆腐汤、鱼汤、黄芪小红枣汤）等。每天鼻饲6～7次，间隔时间不少于2 h，白天5～6次。留置鼻胃管期间每天指导患者漱口5～6次，口腔每天咀嚼香口胶3～6片。

两组均采用同步放化疗[5]，放疗总剂量为50～60Gy，每次2 Gy，每周5次，疗程5～6周；同步化疗采用紫杉醇联合顺铂或奈达铂化疗；同时常规予以止吐药保护胃黏膜、适当水化等治疗。

1.2.2 观察指标

1.2.2.1 营养状况指标 由专职护士采用营养风险筛查[6]NRS2002量表对两组进行营养状况评估，在放化疗期间每2周进行1次体质量指数（BMI）计算，检测血白细胞计数、血红蛋白（Hbg）水平，以及急性放射性食管黏膜损伤最早出现时间。

1.2.2.2 急性放射反应评价标准 按照美国放射肿瘤协作组（RTOG）急性放射性损伤分级标准评估。（1）急性放射性食管炎：0级，无变化；1级，轻度吞咽困难或吞咽疼痛，需表面麻醉剂或止痛剂，进软食；2级，中度吞咽困难或吞咽疼痛，需麻醉药止痛，流食或半流食；3级，重度吞咽困难或吞咽疼痛，伴脱水或体质量比放疗前下降大于15%，需鼻饲或静脉营养；4级，完全梗阻、溃疡、穿孔。

1.3 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验及秩和检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗期间营养指标比较 两组患者在放化疗前和放疗20 Gy时的营养指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组在放疗40 Gy和60 Gy时的营养指标较对照组升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗期间营养指标（±s）

表1 两组患者治疗期间营养指标（±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05。

时间 组别n BMI（kg/m2）WBC（109L-1）Hbg（g/L）放化疗前放疗20 Gy放疗40 Gy放疗60 Gy 116.0±2.5 115.2±2.6 115.2±2.7 114.8±2.8 114.6±2.8a97.8±2.9 111.5±2.7a89.0±2.6观察组对照组观察组对照组观察组对照组观察组对照组50 50 50 50 50 50 50 50 25.0±1.5 25.1±1.3 24.8±1.6 24.7±1.3 23.7±1.4a18.2±1.7 22.5±1.3a17.1±1.6 9.8±3.5 9.6±3.6 7.2±3.5 6.8±3.3 6.0±3.6a3.8±4.2 5.8±2.9a3.1±2.8

2.2 两组患者急性放射性食管黏膜损伤出现时间比较 急性放射性食管黏膜损伤最早出现时间及连续性治疗期间两组患者均出现程度不等的急性放射性食管黏膜损伤。观察组无一例中断放疗；对照组有8例放疗至40～45 Gy时中断治疗，中断时间5～9 d，两组因放射性食管黏膜损伤而中断放疗的病例数比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组出现1级以上急性放射性食管黏膜损伤的平均时间为放化疗后（30.0±4.5）d，观察组为放化疗后（10.0±3.2）d。两组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.3 两组患者放疗剂量为40 Gy时急性放射性食管炎发生情况比较 急性放射性食管炎经等级评价，观察组以1、2级放射性食管炎为主（90.0%），对照组以3、4级放射性食管炎为主（58.0%），两组1、2级放射性食管损伤情况与3、4级比较，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 两组患者放疗剂量为40 Gy时急性放射性食管炎发生情况比较[n（%）]

3 讨 论

3.1 食管癌同步放化疗中留置鼻胃管注食的需求 观察组放疗第1天开始留置硅胶鼻饲管，选择硅胶鼻饲管质地柔软，留置时间长，不仅降低了反复插管对鼻黏膜的刺激，减少插管时患者的痛苦。食物直接通过胃管注入胃内，减少了食物对咽喉的刺激，也减少了急性放射性食管炎及疼痛的发生；留置鼻胃管食管得到相应扩张而未发生挛缩。对照组进食时不断对黏膜进行摩擦刺激，进而阻碍破损部位的修复和再生，加重食管狭窄；长期进流食或半流食食管未得到相应扩张而挛缩[7]，狭窄的发生率更高。观察组留置鼻胃管注食符合胃肠道的生理要求，并发症少，营养素价格便宜，减少了住院费用，留置鼻胃管期间建议每天口腔咀嚼香口胶3～6片，以增加咀嚼功能，使唾液分泌增多。而对照组由于食管癌晚期食管的正常黏膜已经遭到破坏，肿物的表面会出现凹凸不平现象，进食后，食物容易在食管腔内发生滞留[8]，食物发酵会对食管正常黏膜产生刺激，并使肿物表面充血、水肿更加明显，加重患者进食困难，从而使患者失去信心，因此给予鼻饲[9]。而采用肠外营养不符合胃肠道的生理需求，少进食或不进食时，消化功能有不同程度的退行性改变，胃酸和黏液分泌减少，肠内正常菌群失调，而且增加了住院费用，增加了患者的经济负担。

3.2 食管癌同步放化疗中留置鼻胃管注食的可行性 放射性食管炎一般发生于放疗开始后的第2～4周，即放射剂量达到20～40 Gy；同步化疗患者会提前到16 Gy左右[10]，其表现为吞咽疼痛，发生机制是放疗导致食管内黏膜充血、水肿及炎性反应，放疗所导致的照射野纤维化，使食管失去正常弹性。主要表现为原有吞咽困难加重，并伴疼痛，甚至进食梗阻、食管狭窄，进而会对患者的进食功能造成影响，这时再放置鼻胃管很难通过狭窄部位。本研究结果显示，留置胃管者的并发症发生率明显低于未留置胃管者，其康复速度相对较快，因此住院时间也大大缩短；另外，通过对患者治疗后不同时间段的免疫营养状态指标进行比较，进一步显示出留置胃管在改善患者营养状态指标中的效果；延迟了放射性食管黏膜损伤的出现及治疗的连续性中断；减少了急性放射性食管炎的发生率，是有效保证患者康复效果和速度的重要指标。

综上所述，在食管癌同步放化疗中患者留置胃管可有效降低并发症及改善机体的综合状态，应早期给予此类患者胃管留置，使放化疗顺利进行，促进其尽早康复。

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Application and effect of indwelling nasogastric tube feeding in esophagus cancer concurrent radiochemotherapy

Luo Liqun，Feng Jiezhan
（Department of Chest Radiotherapy，Foshan First People′s Hospital，Foshan，Guangdong 528000，China）

ObjectiveTo discuss the effect of indwelling nasogastric tube feeding in esophagus cancer concurrent radiochemotherapy.MethodsSelected 100 esophagus cancer patients，who were verified by esophagoscope and pathology and had no distant metastasis，admitted from January，2000 to July，2014.Randomly divided them into observation group（n=50）and control group（n=50）.Used silica gel nasogastric feeding tube（suggest indwelling in body for less than 45 d），nasogastric tube to feed fluid in stomach on 1 d of observation group′s radiotherapy.Fed control group according to doctor′s diet instruction.Both groups′food type，amount，and frequency were decided according to patients.Observed both groups′nutritive index every 2 weeks during treatment，and the first time acute radioactive esophageal mucosa damage appeared and therapeutic continuity，and the garde evaluation of acute radiation esophagitis.ResultsCompared observation group′s nutritive index with control group′s when doing chemoradiotherapy 40 Gy and 60 Gy，differences showing statistical significance（P＜0.05）.Patients in both groups had different degree′s acute radioactive esophagus mucosa damage.All patients in observation group kept radiotherapy，while 8 patients in control group broke off radiotherapy for 5-9 d when doing 40-45 Gy.Compared the number of patients who broke off radiotherapy because of acute radioactive esophagus mucosa damage in both groups，differences showing statistical significance（P＜0.05）. Compared the number of level 1，2 radioactive oesophagitis and level 3，4 radioactive oesophagitis，differences showing statistical significance（P＜0.01）.ConclusionIndwelling nasogastric tube feeding is important in esophagus cancer concurrent radiochemotherapy.

Intubation，gastrointestinal； Esophageal neoplasms； Radiotherapy； Esophagitis

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.10.006

：A

：1009-5519（2015）10-1455-03

2014-11-21

2014-12-20）

罗丽群（1979-），女，广东佛山人，主管护师，主要从事肿瘤放化疗工作；E-mail：18038865022@163.com。