王伟程，邱景富

（重庆医科大学公共卫生与管理学院，重庆400016）

肺炎克雷伯菌2884株临床分析

王伟程，邱景富

（重庆医科大学公共卫生与管理学院，重庆400016）

目的分析肺炎克雷伯菌临床分布及药敏情况，为临床合理治疗该菌感染提供实验室依据。方法收集重庆医科大学附属第一医院2012年8月至2014年8月住院患者各类标本中分离的肺炎克雷伯菌2 884株，对其临床分布及药敏试验结果进行回顾性分析。结果在收集到的临床各种标本中，痰液中肺炎克雷伯杆菌检出率最高，血液检出率最低，主要分布在呼吸内科等各个重症监护病房；产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肺炎克雷伯菌对氨苄西林耐药率高达100.00%，对其他抗生素也呈不同程度耐药，亚胺培南及含β-内酰胺酶类抑制剂的复方制剂类抗生素是合理有效的治疗药物。结论该院临床分离的肺炎克雷伯菌主要来自痰液，对多种抗菌药物呈耐药倾向，应加强临床标本送检，进行耐药性监测，根据药敏结果合理用药。

β内酰胺酶类/分析； 抗药性，微生物； 克雷伯菌，肺炎/酶学； 克雷伯菌，肺炎/药物作用

肺炎克雷伯菌是社区及医院内肺部感染的重要病原菌，是一种常见的肠杆菌科细菌，常见于人体上呼吸道和肠道，可导致败血症、脑膜炎、化脓性感染等疾病[1]。近年来，随着抗菌药物，尤其头孢类及碳青霉烯类的广泛应用，使肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药性不断增加，特别是产超广谱β-内酰胺酶（extended spectrum betalactamases，ESBLs）菌株的交叉耐药性和多重耐药性，使临床感染更难控制，最终可导致患者病程迁延或因治疗无效而死亡。为了给临床合理治疗该类感染提供实验室依据，作者对自2012年以来重庆医科大学附属第一医院住院患者肺炎克雷伯菌医院内感染及耐药现状进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 菌株来源 2 884株肺炎克雷伯菌来源于重庆医科大学附属第一医院2012年8月至2014年8月住院患者留取的各类标本，包括痰液、分泌物、血液、清洁中段尿液、脑脊液、胸腹腔积液等，剔除同一患者同一部位重复分离菌株。质控菌株为肺炎克雷伯菌ATCC700603，所有细菌均按常规方法进行培养分离和鉴定。

1.2 药敏监测 对送检标本常规进行病原菌分离，肺炎克雷伯菌药敏板条GN13购于法国生物梅里埃公司，用Vitek-Compact系统对病原菌进行鉴定和EBSLs筛选，采用肉汤稀释法测定该病原菌对相应抗菌药物的最低抑菌浓度（minimum inhibitory concentration，MIC）值，并根据美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）的指导原则判定细菌耐药性。

1.3 统计学处理 应用WHONET5.5统计软件进行数据分析，计数资料以构成比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床各标本肺炎克雷伯菌及产ESBLs菌检出率在收集到的临床各种标本中共检测到肺炎克雷伯菌2 884株，产ESBLs菌共1 110株，痰液中检出率最高，共检出肺炎克雷伯菌1 342株，其中产ESBLs 566株，检出率为42.2%；其次为分泌物、引流液、渗出液，共检出肺炎克雷伯菌437株，产ESBLs 180株，检出率为41.2%；脑脊液、胸腹腔积液、胆汁中检出检出肺炎克雷伯菌195株，产ESBLs76株，检出率为39.0%，尿液检出率为33.9%；脓液检出率为31.8%；血液检出率最低，仅21.0%。见表1。

表1 临床标本肺炎克雷伯菌产ESBLs分布情况

2.2 临床各病区肺炎克雷伯菌检出情况 2 884株肺炎克雷伯菌主要分布在呼吸内科/呼吸科ICU、神外科/神外科ICU、神内科/神内科ICU、普外科/外科ICU、医院ICU、老年科及骨科；其中产ESBLs菌株主要分布在神内科/神内科ICU、呼吸内科/呼吸科ICU、骨科及ICU，其检出率分别为43.4%、42.7%、42.3%、40.1%。见表2。

表2 临床各病区肺炎克雷伯菌产ESBLs分布情况

2.3 肺炎克雷伯菌对常见抗菌药物耐药情况比较 产ESBLs肺炎克雷伯菌对氨苄西林耐药率高达100.0%，对其他抗菌药也呈不同程度耐药，对阿米卡星、庆大霉素、左氧氟沙星、氨曲南、头孢他啶、头孢噻肟、哌拉西林/他唑巴坦及头孢哌酮/舒巴坦的耐药性均显著高于非产ESBLs肺炎克雷伯菌株，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 肺炎克雷伯菌对常见抗菌药物耐药情况比较

续表3 肺炎克雷伯菌对常见抗菌药物耐药情况比较

3 讨 论

肺炎克雷伯菌是引起医院内感染的常见条件致病菌之一，在老年人、免疫力低下、慢性酒精中毒、慢性支气管炎及全身功能衰竭等患者中尤为多见，可引起呼吸系统、泌尿系统感染，脓毒血症等多种感染，在医院内感染病原菌中，肺炎克雷伯菌的临床检出率可达6.69%[2]。有报道指出，在中国台湾由肺炎克雷伯菌引起的医院获得性肺炎占6.2%[3]，在中国大陆由肺炎克雷伯菌引起的医院获得性肺炎发病率达5.8%[4]。本研究发现，在收集到的临床各种标本中，痰液检出肺炎克雷伯菌率最高，共检出1 342株，其中产ESBLs 566株，检出率为42.2%；其次为各种分泌物、引流液、渗出液，脑脊液、胸腹腔积液、胆汁，尿液及脓液，血液检出率最低，仅21.0%。这与肺炎克雷伯菌常存在于人体呼吸道，当机体免疫力降低时易引起呼吸道感染有关。因此，临床治疗时要积极协助患者有效排痰，合理抗感染治疗；同时，应加强患者呼吸道的护理和监控，以减少医院内感染的发生。本研究还发现，肺炎克雷伯菌在呼吸内科、神经外科、神经内科、普外科及骨科等ICU内送检标本中检出率较高，尤其是产ESBLs菌株，在神内科/神内科ICU、呼吸科/呼吸科ICU、骨科及ICU检出率高达43.4%、42.7%、42.3%、40.1%，这可能与这些科室，尤其是各ICU患者病情相对较重，需要气管插管、深静脉置管、手术留置各种管道等侵袭性操作有关；同时也与术后患者咳嗽无力、呼吸道黏膜破坏、清除机制减弱及患者自身生理特点等因素有关。本研究对肺炎克雷伯菌抗菌药的耐药性观察显示，产ESBLs肺炎克雷伯菌对氨苄西林耐药率高达100.00%，对其他抗菌药也呈不同程度耐药，对阿米卡星、庆大霉素、左氧氟沙星、氨曲南、头孢他啶、头孢噻肟、哌拉西林/他唑巴坦及头孢哌酮/舒巴坦的耐药性均显著高于非产ESBLs肺炎克雷伯菌，差异均有统计学意义（P＜0.05）。抗菌药具有抑制和杀灭细菌的特点，但随着抗菌药物的广泛而不合理使用，使细菌耐药情况日趋严重，给临床抗感染治疗带来极大困难。耐药菌医院内播散及抗菌药物耐药基因水平播散是多药耐药菌株不断增加的主要诱因[5]。美国有报道指出，在ICU中，多重耐药肺炎克雷伯菌占肺炎克雷伯菌感染的13.3%[6]。2009年中国CHINET细菌耐药监测报道肺炎克雷伯菌感染与2008年的监测结果0.3%相比，比例明显上升[7]。多重耐药肺炎克雷伯菌的不断增加，以及由其导致的感染可造成医院内暴发流行。肺炎克雷伯菌耐药机制主要包括产生抗生素灭活酶、靶位点改变、外膜孔蛋白缺失、抗菌药物主动外排、生物被膜形成等[8-17]。随着第三代头孢菌素的广泛应用，产ESBLs的肺炎克雷伯菌检出率逐年升高[17]，其在携带ESBLs质粒的同时，可携带耐喹诺酮类、氨基糖苷类等多种耐药基因，导致多重耐药，这在本研究中也得以证实。本研究结果显示，亚胺培南及含β-内酰胺酶类抑制剂的复方制剂类抗菌药对肺炎克雷伯菌产ESBLs株与非产ESBLs株均表现出较高的抗菌活性，可作为治疗肺炎克雷伯菌尤其是产ESBLs株所致重症感染的首选药物。阿米卡星、庆大霉素、左氧氟沙星、氨曲南、头孢他啶、头孢噻肟对肺炎克雷伯菌非产ESBLs株较敏感，而对产ESBLs菌耐药性较高，因此，上述药物可用于非产ESBLs菌引起感染的治疗。

总之，临床治疗中应积极送检标本进行药物敏感试验，根据药敏结果合理选用敏感抗菌药对症治疗，控制和减少多重耐药菌株的产生与传播。同时，应加强医务人员手卫生及无菌操作教育培训，严格执行消毒、隔离制度，减少医院内感染及传播。

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Clinical analysis of 2884 strains of klebsiella pneumoniae

Wang Weicheng，Qiu Jingfu
（Public Hygiene and Management School，Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

ObjectiveTo analyze clinical distribution and drug allergy of klebsiella pneumoniae.To provide laboratory ground for reasonable clinical therapy for this infection.MethodsCollected 2 884 strains of klebsiella pneumoniae separated from various kinds of samples of inpatients admitted in the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University from August，2012 to August，2014 and retrospectively analyzed its clinical distribution and drug snsceptibility test outcomes.ResultsAmong all kinds of samples sputum had the highest klebsiella pneumoniae detection rate，while blood samples had the lowest.It was mainly distributed in respiratory medicine department and other ICUs.The drug resistance rate of extended spectrum beta-lactamases（ESBLs）-producing klebsiella pneumoniae to ampicillin reached up to 100.00%.ESBLs-producing klebsiella pneumoniae had different resistance to other antibiotics.Imipenem and compound preparation antibiotics containing beta-lactam inhibitor were reasonable and effective treatment drugs.ConclusionThe main source of clinical separated klebsiella pneumoniae is sputum，and it has drug resistance to various antibacterial drugs.Should strengthen to submitt clinical samples more often and monitor drug resistance.Apply medicine according to drug susceptibility test outcome.

beta-lactamases/analysis； Drug resistance，microbial； Klebsiella pneumoniae/enzymology； Klebsiella pneumoniae/drug effects

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.10.009

：A

：1009-5519（2015）10-1463-03

2015-01-27）

国家自然科学基金资助项目（31071093）。

王伟程（1983-），男，重庆开县人，硕士研究生，主要从事公共卫生方面的研究；E-mail：wangweicheng 621@126.com。

邱景富（E-mail：13454061@qq.com）。