张 军 冯卫星 刘燕妮

陕西中医药大学附属医院 (咸阳 712000)

化痰祛瘀方联合咽三针治疗脑卒中吞咽障碍并发肺部感染疗效观察*

张 军 冯卫星 刘燕妮

陕西中医药大学附属医院 (咸阳 712000)

目的：观察化痰祛瘀方联合咽三针治疗脑卒中后吞咽障碍并发肺部感染的临床疗效。方法：60例脑卒吞咽障碍并发肺部感染患者，随机分为两组，每组各30例。对照组采用国家脑卒中规范化治疗，治疗组在对照组的治疗基础上加用中药化痰祛瘀方雾化吸入、保留灌肠配合咽三针治疗，2周后统计治疗效果。结果：治疗组在改善吞咽、咳嗽咯痰无力等方面优于对照组(P<0.05)。结论：化痰祛瘀方配合咽三针治疗脑卒中后吞咽障碍并发肺部感染，能有效控制饮水呛咳、吞咽困难、咳嗽咯痰等症状，缩短抗生素使用的时间，降低抗生素的级别，减少患者就医费用，提高患者生活质量。

急性脑卒中患者的常见并发症包括：肺部感染、吞咽障碍、应激性溃疡、深静脉血栓形成、肺栓塞和褥疮等，其中以肺部感染及吞咽障碍最为常见，且两者常常并存。吞咽障碍患者存在饮水呛咳易导致误吸等肺部感染，肺部感染又加剧了吞咽障碍的发生。2014年1月至2014年12月间，我科采用中药化痰祛瘀方氧驱雾化和保留灌肠等不同给药途径，联合咽三针治疗脑卒中后吞咽障碍并发肺部感染30例，取得满意疗效，报道如下。

临床资料 本组60例脑卒中吞咽障碍并发肺部感染患者均为陕西中医药大学附属医院脑病科住院患者，随机分为两组，每组各30例。治疗组中男17例，女13例；出血性脑卒中9例，缺血性脑卒中21例；最大年龄74岁，最小年龄35岁，平均年龄58.13岁。对照组中男19例，女11例；出血性脑卒中8例，缺血性脑卒中22例；最大年龄73岁，最小年龄31岁，平均年龄57.25岁。两组患者在性别、平均年龄、病性、病程等一般资料方面，无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

治疗方法 两组均进行脑卒中的基础治疗，包括营养脑细胞、改善微循环、调节血压血糖、支持对症处理，并积极进行吞咽训练、针刺、低频电刺激、排痰等[1]。治疗组则加用中药化痰祛瘀方水煎剂氧驱雾化吸入、保留灌肠配合咽三针治疗。

化痰祛瘀方 药物组成：胆陈皮12g，南星、半夏、茯苓、白术、全瓜蒌、郁金、菖蒲、远志、丹参、川贝母、海蛤壳各10g，甘草6g。每日一剂，水煎至100～150mL。氧驱动雾化吸入，每次10mL，每日1～2次；中药保留灌肠，每次100mL,每日1～2次。功效：化痰活血通窍。

根据患者体温、舌苔、脉象等指标，将脑卒中后肺部感染可分为阴证和阳证两型，以阴证多见。阴证病机为痰湿阻肺，临床表现为：咳嗽痰多，质粘色白易咯出，胸闷，甚则气喘痰鸣，舌淡苔白腻，脉滑。阳证病机为痰热郁肺，临床表现为：咳嗽，咯痰，痰色黄稠、量多；气喘息粗，甚则鼻翼煽动，或喉中痰鸣，烦躁不安，发热口渴，大便闭结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。阴证治疗采用化痰祛瘀方水煎剂氧驱雾化吸入[2]：取中药煎剂上面清亮液体10 mL，置于氧驱动雾化吸入装置，气源导管接口端连接氧气导管，调节氧气流量，护理人员单手持雾化器底座，雾化喷嘴含在患者口中，其食指按压在雾化器顶端的小孔上，随呼吸节律吸气时按压呼气时松开，10～15次/ min，每日2次。阳证治疗采用化痰祛瘀方水煎剂约100mL保留灌肠，每日1～2次。

咽三针 取穴：百会、四神聪、印堂、太阳、合谷、太冲；咽后壁、舌尖、金津、玉液；上廉泉、左右廉泉。操作：常规消毒，先针刺百会、四神聪、印堂和太阳(得气后留针30 min)；再依次长针点刺咽后壁、舌尖、金津和玉液，微微出血，不做处理也不留针；再用1～1.5寸针向咽喉方向针刺上廉泉及左右廉泉，快速捻转3～5下，不留针。辨证配穴：若合并构音障碍，配穴通里、内关、太溪、足三里；合并中枢性面瘫，配地仓、颊车、夹承浆；合并抑郁焦虑，配穴神庭、本神、神门、内关、三阴交等；合并肢体偏瘫，配偏瘫侧的肩髃、曲池、手三里、外关、合谷、液门；足三里、丰隆、三阴交、太溪、太冲等穴[3-4]。

疗效标准 肺部感染标准疗效标准参照卫生部《中药新药临床研究指导原则》。痊愈指征：各项阳性症状消失，体温正常，肺部听诊啰音消失，复查X线肺部病灶吸收，血常规各项指标恢复正常范围；显效：症状消失，体温正常，肺部啰音不明显，肺部呼吸音粗，X线复查肺部病灶基本吸收；有效：症状基本消失，体温正常，肺部啰音少、粗大，X线复查肺部病灶未完全吸收；未愈：症状及体征均无改善或恶化。总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。

吞咽障碍的疗效标准参考洼田饮水试验。治愈：患者在30s内完成3次吞咽，洼田饮水试验呛咳症状消失，评价正常；好转：洼田饮水试验降低2分；基本无效：患者饮水呛咳、吞咽困难改善不显著，饮水试验降低<2分。

治疗结果 经治疗2周后，统计两组患者吞咽障碍、肺部感染治疗效果。经统计学处理，组间比较疗效有显著性差异(P<0.05)，治疗组在提高吞咽障碍、减少肺部感染方面均优于对照组，且治疗组出现的不良反应也较少。两组疗效比较见表1、表2，治疗组疗效显著优于对照组，差异有统计学意义，P<0.05。

表1 两组改善吞咽障碍疗效比较

注：组间总有效率比较，△P<0.05，差异有统计学意义，治疗组优于对照组

表2 两组改善肺部感染疗效比较

注：组间总有效率比较，△P<0.05，差异有统计学意义，治疗组优于对照组

讨 论 急性脑卒中以患者肢体偏瘫为主要临床表现，常合并意识、吞咽、构音和情感等障碍。患者久卧于床，耗气伤津，免疫力低下，出现饮水呛咳、进食困难、咳痰无力等，均可导致或加重肺部感染。中风病机则可归纳为痰、风、火、瘀、虚。风、火、痰是主因。我科经过多年的临床实践，总结出一套可操作性强、规范化的脑卒中中医综合治疗方案，包括针刺治疗(咽三针)、穴位按摩、穴位贴敷、脐疗、中药内服、氧驱雾化、保留灌肠等。

化痰祛瘀方为陕西省名中医闫咏梅教授经验方，由胆南星、全瓜蒌、陈皮、茯苓、白术、川贝母、海蛤壳，丹参、郁金、菖蒲、远志、甘草等组成，临床二十多年来应用于防治中风病痰瘀阻络证疗效满意。氧驱雾化吸入是利用氧气气流作用将药液形成气雾状，使药液变成微小颗粒，随着氧气雾化吸入，均匀分布到气道表面，而达到湿化呼吸道、稀释痰涎黏液等作用，在雾化吸入过程中氧气供应充足，刺激性小、柔和、持久，舒适度较好，10～15 min/次，患者容易接受，尤其对年老高龄、体质低下、咳嗽咯痰无力的患者，此法可使呼吸道湿润通畅，达到化痰活血通窍的目的。依据中医“肺与大肠相表里”理论，应用中药化痰祛瘀方水煎剂保留灌肠，可以通腑泻浊，通畅三焦，使痰浊瘀热从肠道泻出，从而改善肺部感染。

针对脑卒中后吞咽障碍，笔者选用经验组穴咽三针治疗。头为诸阳之会，百会、四神聪、印堂和太阳穴，均位于头部，故针刺可以清利头目、醒脑补髓、通阳理气、解郁开窍；上廉泉、左右廉泉均位于下颌及喉部，针刺可以刺激咽喉部及舌底的神经通路，改善局部血液循环；点刺舌尖、舌下的金津和玉液，可以明显改善构音障碍，使舌体灵活，有助于搅拌食物并运送食物到咽喉；点刺咽后壁可以激活咽喉部的血管神经，使之协同大脑共同完成进食、吞咽等反射动作[5]。地仓、颊车和夹承浆均位于口唇和面颊部，针刺可以改善中枢性面瘫及口角流涎、咀嚼无力等症状。神庭和本神位于额部，针刺可以改善情感障碍，针刺神门、内关、三阴交等可以调节心神，改善抑郁焦虑。针刺瘫痪侧的肩髃、曲池、手三里、外关、合谷和液门，可以改善偏瘫上肢的运动功能。针刺瘫痪侧下肢的足三里可以补气调中、健运脾胃，丰隆可以化痰消脂，三阴交疏通肝脾肾三阴经，通经活血，太溪补肾安神，共同改善其运动功能[6]。

肺与大肠相表里，上下相应，肺之肃降与大肠的传导功能相互影响，肺气失宣则大肠腑气壅滞。故改变了药物常规内服的用药途径，中药化痰祛瘀方氧驱雾化吸入和保留灌肠，配合咽三针治疗中风后吞咽障碍合并肺部感染，有效地控制了饮水呛咳、吞咽困难、咳痰不爽等症状，缩短了抗生素使用的时间，降低了抗生素的级别，减轻了患者经济负担，提高了疗效及生存质量，值得应用。

[1] 张 军，李 沛.氧驱雾化吸入联合振动排痰机治疗脑卒中合并肺部感染58例[J].长春中医药大学学报，2012，28(3)：468-469.

[2] 刘丽秀，张 军.氧驱动鲜竹沥雾化在脑中风并发肺部感染病人中的应用[J].辽宁中医药大学学报，2009，11(8)：140-141.

[3] 冯卫星．咽三针配合电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍68例[J]．针灸临床杂志，2012，28(7)：16-17．

[4] 冯卫星，李 沛，闫咏梅，等．针刺治疗脑卒中后吞咽障碍45例[J]．陕西中医，2015，36(1)：91-93．

[5] 葛俊领，田建军，沈凤梅，等．醒脑开窍针刺法治疗中风后吞咽困难50例[J]．河南中医，2014，34(12)：2319-2320．

[6] 王景辉.醒脑调神针刺法治疗中风后吞咽困难临床研究[J]．河南中医，2014，34(11)：2116-2117．

(收稿2015-03-18；修回2015-04-21)

*陕西省自然科学基础研究计划资助项目(2014JM4092)

陕西省教育厅资助项目(12JK1028)

卒中/并发症 吞咽障碍/针刺疗法 穴，百会 穴，四神聪 @化痰祛瘀方 咽三针

R743.3

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.10.024

陕西中医学院附属医院科研项目(2014-36)