殷继超　郭　浩　刘晓霞　刘　娜　郑　洁

西安市中医医院(西安 710021)

中药冷热交替疗法联合康复对髌骨骨折术后关节功能障碍的影响

殷继超郭浩△刘晓霞△刘娜△郑洁

西安市中医医院(西安 710021)

目的：探讨中药冷热交替疗法与联合康复治疗对髌骨骨折术后膝关节功能障碍的临床疗效观察。方法：选取50例髌骨骨折术后膝关节功能障碍患者，随机分为治疗组与对照组各25例，治疗组采用热疗(中药塌渍)+联合康复治疗+冷疗(中药冷膏)；对照组采用热疗(中药塌渍)+联合康复治疗。两组患者均于康复治疗8周后进行治疗前后的膝关节疼痛、功能、活动度、日常生活活动能力评定，患者满意度评定。采用膝关节疼痛(VAS)、功能评价表(HSS)和膝关节ROM评定、日常生活活动能力(ADL)评价表评分观察对膝关节功能的影响并对比。结果：治疗前两组患者各项指标比较，差异无统计学意义 (P>0.05) 治疗组均优于对照组，有统计学意义(P<0.05)。结论：冷热交替协同联合康复治疗明显改善髌骨骨折术后膝关节功能障碍，值得临床应用。

膝关节在膝生理活动中，起传导和增强股四头肌的作用力并维持关节稳定性作用[1]。我科采用热疗(中药塌渍)康复治疗，结合冷疗(中药冷膏)联合治疗恢复期关节功能障碍髌骨骨折术后25例，取得较好疗效，现报道如下。

临床资料选择恢复膝关节功能障碍性髌骨骨折术后患者50例，男35例，女15例，年龄20～80岁，平均年龄37.50岁。新鲜骨折40例，陈旧性骨折10例；闭合性骨折34例，开放性骨折6例；横行骨折21例，粉碎性骨折27例，纵行骨折2例，病程2～6个月。按对照、治疗组各选取25例随机分组，病例按照男女试者年龄、骨折分型及其程度，参照HSS、VAS、ROM及ADL等指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

治疗方法治疗组：首先采用热疗(中药塌渍)其次是关节松动再次是本体感觉训练与运动疗法最后是冷疗(中药冷膏)。热疗：采用中药塌渍，配方为我院自拟的通痹汤，杜仲、桑枝、伸筋草、透骨草、艾叶、红花、花椒、牛膝、刘寄奴各15g，川乌、草乌各10g，瓜蒌20g。1次/d，每次50min，水浸泡20min，再加125mL煎10min后取出将药渣装入布袋中蒸20min，用两条毛巾将蒸好的药袋放置于患膝关节，待温度降至40℃左右时直接将上药置于患膝10min后去掉。

联合康复治疗：康复治疗遵循循序渐进的治疗原则,采用膝关节自主活动为主和被动活动为辅的治疗方法[2]。包括-关节松动术、运动疗法、本体感觉训练。

关节松动术：治疗根据膝关节解剖结构及运动受限方向，松动术包括三个关节的松动术即髌股关节、股胫关节及上胫腓关节。

运动疗法：即行下蹲、扶双杠下蹲、上下楼梯等系列功能训练，以及相关的器械训练(比如：划船器、腘绳肌、四头肌、屈膝肌群肌力等张训练[3]等)。选取4组，分别以1/4、1/2、3/4的10RM量、全量反复练习10次，训练前测定肌群的10RM量为标准。每组间休息1min，每日早晚各1次，每周复测10RM。训练强度参照患者自觉次日无明显疼痛为原则。当III级肌力以下，不做抗阻训练，反之，可酌情增加抗阻训练。

本体感觉训练：本体感觉神经肌肉促进技术又叫PNF,训练模式与方法：①仰卧，患肢D2屈曲式(伴膝关节屈曲)的等长组合训练;②仰卧，患肢D1与D2模式的拮抗肌反转训练；③仰卧，患肢膝关节屈肌保持放松训练。1次/d，20min/次，5d/w。

冷疗：采用中药配方，为我院自拟的通痹汤，粉碎后调成膏剂冷冻1h后冷疗的使用。在训练本体感觉结束后，在做治疗前，患者体位以方便治疗为目的，可以适当调整。在患肢先垫一层毛巾防止冻伤方便取除，再将冰药膏敷于患处，用保鲜膜缠裹后，再用弹力绷带固定。1次/d，冷敷时间15min，期间应注意观察伤肢血运、皮肤感觉等情况。

对照组采用热疗(中药塌渍)联合康复治疗，其方法同治疗组。

观察指标进行功能评定两组患者，均要配合康复治疗60d后方可，HSS、VAS、ROM以及ADL评定[4]。

治疗结果患者两组(VAS)评分治疗后均有提高。治疗组较对照组显著(P<0.01)，见表1。

表1　两组(VAS)评分比较(n)

注：与对照组比较，△P<0.01

两组膝关节功能评定得分、关节活动范围、日常功能及步行耐力比较两组关节活动度治疗前进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗60d后均有提高，对照组不及治疗组改善显著，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

临床疗效对比两组病例膝关节康复情况优良率对比，见表3。

表2　两组病例对比HSS、ROM、ADL评分情况

注：与对照组比较 △P<0.01 ，与治疗前比较▲P<0.05

表3　两组病例治疗后膝功能优良率、满意度对比(n)

注：两组优良率比较治疗组显著优于对照组△P<0.01，组间满意率比较▲P<0.05

讨论髌骨骨折是关节内骨折的一种，应极力做到解剖复位、强有力的内固定及功能锻炼较早介入为原则，以及早磨造并维持关节面平整，降低髌股关节并发症的发病率[5]。临床观察对于25例手术治疗60d后的患者，有序采用联合的康复治疗，由表1、表2与表3对比得出，治疗前/后与对照组的临床优良率有显著性差异。

本治疗方案临床疗效满意主要在于将采用先行热疗(中药塌渍)其次是联合康复治疗，最后是冷疗(中药冰膏)。①热疗采用中药热敷，临床采用中药“活血化瘀、舒筋通络、止痛”机理，调配中药处方局部外敷，同时具有温热疗效，起到软化瘢痕的作用[6]，局部组织张力得以缓解从而减轻神经末梢的刺激，周围组织及韧带的紧张度均得以缓解，达到缓解疼痛的目的[7]。热疗后局部放松立即施行。②联合康复治疗即松动术、肌力训练与本体感觉训练。关节松动术是对粘连的关节进行弹拨、滚动、滑动、旋转、挤压、推移及牵引等，可以提高膝关节的活动度并有效抑制了致痛物质的释放,提高痛阈缓解疼痛,周围肌肉痉挛及疼痛有效地得到缓解。经临床治疗关节活动范围改善,本体反馈得以增加。运动疗法可以促进机体静脉及淋巴回流，消除患肢肿胀，减少关节内外的轴连、挛缩，避免在运动过程中，胫骨过度位移增加交叉韧带局部张力，对重建韧带的术后康复保护，关节功能稳定性增强和改善运动功能具有重要临床意义。本体感觉训练通过维持关节稳定与平衡，逐渐建立关节适应性本体感觉，以提高患者的生活质量；以上治疗结束后立即行冷疗。③最后实施冷疗，方药运用传统中医药“活血化瘀、疏通筋络、消肿止痛”理论机制。协同应用冷敷原理，促使局部毛细血管的渗透性降低，减少组织液外渗。迫使局部减慢代谢，降低循环耗氧量，循环血量进而减少，增加血液黏滞性，减缓局部血液流动，降低淋巴细胞趋向性，减弱局部肌肉的紧张度。

经联合康复治疗治疗后的患者膝关节肿胀加重、局部皮温升高、患者疼痛难忍，立即采用局部冷敷后，患部皮肤温度降低明显、皮肤色泽转为正常、膝关节局部肿胀明显减退，足以说明冷疗可促进局部组织修复、防止组织重复粘连并能有效缓解肌肉张力和疲劳，有效缓解局部瘢痕组织的病理压迫作用，降低局部组织新陈代谢，减少炎性渗出，水肿减轻，降低受损组织感觉冲动的传入，既降低疼痛，又预防周围组织骨化。

[1]沈红星，乔晋琳，陈裔英，等.物理疗法联合运动康复治疗髌骨骨折术后功能障碍效果观察[J].人民军医，2013，56(8)：909-910.

[2]单玉良.康复疗法治疗膝关节骨折患者术后93例[J].陕西中医,2010,31(3):347-348.

[3]孙瑜 .肌力训练对膝关节骨折术后功能恢复的影响[J].当代医学,2010,36：68.

[4]蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准[M]．北京：人民卫生出版社，2005:177-178，287.

[5]刘桂玉.如何提高髌骨骨折患者术后康复训练的依从性[J].中国当代医药，2011,18(2):184-185.

[6]孙勇，王贺，邹吉峰．中医综合治疗下肢骨折晚期膝关节僵硬5l例疗效观察[J]．中医正骨，2010，22(9)：40-41．

[7]崔风洁.定时运动与热疗改善类风湿性关节炎患者晨僵症状[J].中国临床康复，2003,(9)：1460-1461.

(收稿2015-06-19；修回2015-07-08)

△西安市红会医院(西安710054)

骨折/并发症膝关节功能障碍/中西医结合疗法@通痹汤

R683.42

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.10.057