田莉婷 李煜国 杨明博

陕西省中医医院(西安 710003)

茵陈五苓散合桃红四物汤加味配合西药治疗淤胆型肝炎疗效观察

田莉婷 李煜国 杨明博

陕西省中医医院(西安 710003)

目的：观察茵陈五苓散合桃红四物汤加味配合西药对淤胆型肝炎的治疗效果。方法：采用荟萃分析法，将淤胆型肝炎患者分为中药组(茵陈五苓散合桃红四物汤加味)、西药组(注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸注射液1g，加5葡萄糖注射液500 mL，静脉点滴，1次/d，熊去氧胆酸胶囊1粒/次、3次/d，口服；一般支持对症治疗如应用：支链氨基酸、人血白蛋白等)、联合组(以上两种治疗均同时应用)。结果：联合组黄疸消退时间，肝功能改善情况，显著优于中药组、西药组，差异有统计学意义。结论：中西医结合治疗对淤胆型肝炎具有良好的临床疗效。

淤胆性肝炎是因多种原因引起肝细胞和(或)毛细胆管胆汁分泌障碍，导致部分或完全性胆汁阻滞。胆汁淤积性黄疸常见于自身免疫性肝炎(淤胆型)、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、药物性肝炎和病毒性肝炎(淤胆型)。临床主要表现为长时期的黄疸，不易消退，伴见皮肤瘙痒、小便黄、大便色浅或灰白等。对我科2010年～2014年住院治疗的慢性乙型肝炎淤胆型191例，且总胆红素在正常值的2～10倍，谷氨酸氨基转移酶在正常值的2～10倍范围，治疗用药相对一致的病例荟萃分析、总结如下。

临床资料 所有病例，均来自我科2010年～2014年住院病例，诊断为慢性乙型肝炎淤胆型。根据治疗用药，分为单纯中药治疗(简称中药组)、单纯西药治疗(简称西药组)、中西药联合治疗(简称联合组)，其中中药组67例，年龄25～58岁,平均38.21±10.60岁；病程半个月～12个月，平均3.80±2.80个月。西药组53例，年龄20～56岁,平均35.03±9.90岁，病程1～11个月，平均3.90±2.90个月。联合组71例，年龄20～57岁,平均35.03±9.90岁，病程1～12个月，平均3.90±2.90个月。两组患者一般资料对比，经统计学分析，差异无显著性(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 三组治疗前肝功状况

注：经统计学处理，治疗前三组以上资料无统计学差异(P>0.05),具有可比性。

诊断标准 按照中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病分会联合修订的淤胆型肝炎诊断标准[1]。排除肝脏占位性病变及肝外梗阻性胆汁淤积,凝血酶原活动度检测排除重型肝炎,同时排除肝硬化终末期患者。

治疗方法 中药组辨证属阳黄(热重于湿或湿重于热)患者，方以茵陈五苓散合桃红四物汤加味，药物组成：茵陈蒿30g，茯苓、泽泻、炒白术、桃仁、生地、陈皮各10g，桂枝10～20g，红花5g，炒麦芽15g。加减：热重于湿加栀子10g、金钱草30g；湿重于热加苍术10g，白扁豆、薏苡仁各30g；胃痞纳差者，加清半夏、神曲10g；便溏者，加桂枝15g，生姜30g；口干者,加黄芩10g；皮肤瘙痒湿重者，加地肤子15g；热重加苦参5g；赤芍若总胆红素5倍以下：60～100g,5倍以上200g，一般以每天2～3次软便为原则。用煎药机煎制成200mL,每日2次,每次100mL。

西药组：注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸注射液1g，加5葡萄糖注射液500mL，静脉点滴，1次/d，熊去氧胆酸胶囊1粒/次、3次/d，口服；一般支持对症治疗如应用：支链氨基酸、人血白蛋白、血浆等。

联合组：以上两种治疗均同时应用。

观察指标 每周查肝功1次，观察TBIL、DBIL、AST、ALT、r-GGT、ALP、PT变化。

治疗结果 总结病例按7±2d范围进行统计，结果如下 各组肝功变化见表1-3。

表1 中药组肝功疗效观察

表2 西药组肝功疗效观察

表3 联合组肝功疗效观察

注：三组治疗第一周肝功指标改善区别不明显，P>0.05;单纯中药、西药组在4周治疗肝功指标仍无明显区别，P>0.05；联合组在两周后的疗效显著优于其它两组，▲P<0.01

讨 论 胆汁淤积属于中医学“黄疸”范畴。黄疸病因有外感湿热疫毒和内伤饮食劳倦或它病继发，病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，但以湿邪为主，黄疸形成的病机关键是湿邪为患，如《金匮要略·黄疸病脉证并治》篇指出：“黄家所得，从湿得之。”湿邪困遏脾胃，壅塞肝胆，疏泄不利，胆汁泛溢，是黄疸形成的主要病机。湿邪为患，病及血分，瘀血阻滞。黄疸初期多以湿热为主,《张氏医通》曰“诸黄虽多湿热,然经脉久病,不无瘀血阻滞也”; 《伤寒论》亦指出：“瘀热在里,身必发黄”。根据《温热论》 “入血就恐耗血动血,直须凉血散血”法则，张仲景指出“脾色必黄,瘀热以行”的发病机理,关幼波提出“治黄先治血，血行黄易却”的治黄思想，认为治疗黄疸必然要从治血入手，亦即在清热祛湿的基础上，加用活血药物。胆汁淤积性黄疸病机特点为痰湿瘀结，肝胆脉络阻滞,治疗上以利湿化浊、凉血活血为主。凉血活血以清血中瘀热，凉血不滞邪，使百脉畅达，客邪得祛，热邪得清,瘀结得散,黄疸易于消退，故重用赤芍，赤芍苦酸寒，入肝脾经，凉血活血；《药品化义》 中曰，“赤芍，味苦能泻，带酸入肝，专泻肝火，肝藏血，因此清热凉血”；李时珍云，“赤芍药散邪，能行血中之滞”，具有能抑制胆汁郁积因子，降低血浆血栓素B2(TX)、前列腺素代谢产物-6-酮(PGFIa)、血管紧张素转换酶(ACE)及血液黏滞度，改善肝脏微循环，加强胆红素摄取、结合、转运、弥散及排泄，同时有利胆、利尿等作用。特别是赤芍，经过反复临床验证，它对持久不退的重度黄疸肝炎有血瘀血热见症者有显著的退黄作用[2]。《读医随笔》中提及治黄“兼用化瘀药一、二种，如桃仁、红花……”桃仁、红花活血化瘀、 祛瘀生新[3]，《本草纲目》 曰：“桃仁，苦以泻滞血，甘以生新血，故凝血须用，又去血中之热”，《药品化义》曰：“红花，善通利血脉，为血中气药，能泻能补，各有妙义。”现代医学研究证明，红花能抑制血小板聚集，减少血栓烷B2的产生，使胆管扩张，有利于胆红素排泄，还能明显改善肝脏微循环，有利于消退肝脏炎症[4]。本研究显示茵陈五苓散合桃红四物汤加味以利湿凉血退黄法治疗淤胆型肝炎有显著的效果,同时显示中西医结合治疗淤胆性肝炎更具优势,另外，重用凉血活血对血凝无影响，值得临床应用。

[1] 中华医学会传染病与寄生虫病学会肝病分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华传染病杂志,2011,19(1)：56-62.

[2] 肖德梅，谭兰香，姚莉莉.加味茵陈赤芍汤治疗湿热蕴结型慢性重型肝炎临床观察[J].中医药导报，2011,17(8)：25.

[3] 国家中医药管理局中医肝病重点专科写作组主编.中医肝病案例选 [M] .上海：上海科技教育出版社,2006：14-15.

[4] 江苏新医学院编.中药大辞典[M].上海：上海科学技术出版社,1997：1093-1095.

(收稿2015-02-18；修回2015-03-16)

肝炎，淤胆型/中西医结合疗法 退黄剂/治疗应用 桃红四物汤/治疗应用 茵陈五苓散/治疗应用

R575.1

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.10.037