黄伟

（广东省深圳市宝安区西乡人民医院超声科，广东 深圳 518000）

TCD对后循环脑梗死患者动脉狭窄的诊断价值

黄伟

（广东省深圳市宝安区西乡人民医院超声科，广东 深圳 518000）

目的：探讨TCD在后循环脑梗死患者动脉狭窄诊断中的临床价值。方法：收集82例单纯后循环脑梗死患者，均行TCD和CTA检查，以CTA检查结果为标准，分析TCD诊断后循环动脉狭窄的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比和Kappa值。结果：82例共检查后循环血管410条，CTA诊断血管狭窄51条，TCD诊断血管狭窄40条，其中34条与CTA诊断结果相符，TCD诊断大脑后动脉、基底动脉、椎动脉狭窄分别为13、7、20条，CTA诊断大脑后动脉、基底动脉、椎动脉狭窄分别为17、9、25条；TCD诊断大脑后动脉、基底动脉、椎动脉狭窄的敏感度分别为64.7%、66.7%、76.0%，特异度分别为96.9%、96.9%、98.3%，阳性似然比分别为17.5、21.5、44.7，阴性似然比分别为0.36、0.34、0.24，Kappa值分别为0.67、0.69、0.42。结论：TCD诊断后循环动脉狭窄与CTA具有较高的一致性，为后循环脑梗死的病因诊断提供了依据，是后循环脑梗死重要的辅助检查方法。

椎底动脉供血不足；梗塞，大脑后动脉；超声检查，多普勒，经颅；体层摄影术，X线计算机；血管造影术

脑梗死是一种由各种原因引起的血液供应障碍导致脑组织缺血、缺氧性坏死，并产生一系列神经缺损症状和体征的神经内科常见病，约20%为后循环脑梗死。后循环脑梗死病死率高、预后差，严重威胁患者生命和健康［1-3］。早期诊断并采取针对性治疗对改善预后具有重要意义。后循环血管狭窄或闭塞是后循环脑梗死发病的常见原因［4-5］。TCD可对脑动脉血流动力学改变作出较为准确的判断，在急性脑梗死患者脑血管狭窄的筛查中具有重要作用［6-7］。目前，国内外对TCD应用于后循环脑梗死患者血管狭窄诊断的研究不多，现回顾性分析我院2012年1月至2014年12月82例后循环脑梗死患者的临床及影像学资料，对比其TCD和CTA图像，探讨TCD对后循环脑梗死患者血管狭窄的诊断价值。?

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组82例中，男48例，女34例；年龄43～76岁，平均（58.7±10.6）岁。均符合《各类脑血管疾病诊断要点》［8］中脑梗死的诊断标准，并根据临床表现及颅脑CT或MRI检查确诊。排除标准：①心源性脑梗死；②发病时间＞1周；③意识不清，不能配合CTA检查；④碘过敏；⑤年龄＞80岁；⑥合并动脉瘤、脑血管畸形；⑦伴有感染、免疫系统疾病、心肝肾等重要脏器严重器质性疾病。

1.2 仪器与方法 患者均行TCD和CTA检查。TCD采用深圳德力凯公司生产的EMS-9型号数字化双通道多深度经颅多普勒仪和频率为2 MHz的脉冲多普勒探头，仰卧位经颞窗探测大脑前、中、后动脉及颈内动脉C1段，侧卧位经枕窗探测两侧基底动脉和椎动脉，分别记录各血管血流速度、方向、所产生频谱的形态和搏动指数。后循环动脉狭窄的判断标准［9］：局部血液流速增快，平均流速＞80 cm/s，峰值流速＞100 cm/s；狭窄部位远端流速减慢；两侧流速不等，差别＞20%；频谱紊乱（涡流伴杂音）。

CTA采用GE Light speed 64排CT扫描机。扫描参数：120 kV，280 mA，重建矩阵512×512，层厚1 mm，层距1 mm，螺距0.6。扫描范围为主动脉弓上缘至颅顶。对比剂采用碘海醇注射液（北京北陆药业有限公司生产，300 mgI/mL）80～100 mL，通过高压注射器从肘静脉推注，流率4 mL/s。扫描结束后在ADW 4.4工作站行VR、CPR后处理。

CTA诊断后循环动脉狭窄标准：狭窄率=［（狭窄段远端正常管径-狭窄段剩余管径）/狭窄段远端正常管径］×100%；重度狭窄。血管显影不佳、血管变异和初步诊断为血管闭塞患者不纳入本次研究。

2 结果

82例共检查后循环血管410条，CTA诊断血管狭窄51条（大脑后动脉、基底动脉、椎动脉狭窄分别为17条、9条、25条）；TCD诊断血管狭窄40条（大脑后动脉狭窄、基底动脉、椎动脉狭窄分别为13条、7条、20条）。TCD诊断血管狭窄34条与CTA诊断结果相符，其中诊断大脑后动脉11条与CTA符合，误诊2条，漏诊6条；诊断基底动脉狭窄6条与CTA相符，漏诊3条，误诊1条；诊断椎动脉狭窄19条与CTA相符，漏诊6条，误诊1条。以CTA为诊断后循环动脉狭窄的标准，TCD诊断大脑后动脉、基底动脉、椎动脉狭窄的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比及Kappa值见表1。由表1可见，TCD诊断大脑后动脉、基底动脉、椎动脉狭窄具有较高的一致性，典型病例见图1，2。

表1 TCD诊断颅内后循环动脉狭窄的价值

3 讨论

近年来，我国脑梗死发病率逐年上升，后循环是小脑、脑干的供血来源，因此后循环脑梗死患者往往症状更为严重、预后不良，后循环血管病变的早期诊断对后循环脑梗死的预防和治疗意义重大。CTA可准确定位狭窄病灶，清晰显示狭窄程度，有高敏感性、高特异性和高准确性的特点［10-12］，但需静脉推注对比剂，操作复杂，辐射剂量大。TCD也是检测颅底动脉血管、客观反映脑血管血流动力学变化的有效方法，无创且操作简便，可通过观察血流方向、速度、频谱形态、搏动指数等指标，对血管的狭窄程度、缺血等病理状态作出较为准确的判断［13］。但后循环血管变异较多，TCD对后循环动脉狭窄判断的准确率比大脑中动脉低，国内外对TCD检测后循环动脉狭窄的研究较少［14-15］。

本研究以CTA诊断为标准，TCD诊断大脑后动脉、基底动脉、椎动脉的敏感性分别为64.7%、66.7%、76.0%，特异性分别为96.9%、96.9%、98.3%，与殷宇慧等［2］的研究基本一致，特异性较高，但敏感性不足，需进一步提高。与CTA相比，TCD对上述3个部位血管狭窄诊断的阳性似然比均＞10，阴性似然比均＜1，Kappa值均＞0.40，表明TCD诊断后循环动脉狭窄与CTA一致性较好。本研究发现，TCD对椎动脉狭窄诊断的敏感性稍高于大脑后动脉和基底动脉，可能与椎动脉位置相对表浅、检查时位置确定更容易有关。本组中，TCD诊断椎动脉狭窄存在1例误诊和6例漏诊，血管多处狭窄、对侧血管及基底动脉不同程度狭窄是影响准确性的主要原因。颅内段椎动脉粥样硬化最严重部位多位于椎动脉和基底动脉交界区域，其狭窄段常向基底动脉的近端延伸，这可能是TCD诊断椎动脉或基底动脉狭窄产生假阴性的重要原因。TCD依据血管位置的深浅来判断椎动脉和基底动脉，在检查过程中可能将对侧椎动脉或基底动脉的近端误认为所要检测的椎动脉，因此要注意角度和深度的连续性，正确区分不同位置的血管。

本研究发现TCD诊断基底动脉的敏感性较低，可能由于基底动脉解剖位置相对较深，医师操作难度较大，导致了误诊率的增加。另外，如果狭窄段位于基底动脉的中远段，病变部位可能会超出枕骨下的探测深度，这种情况亦会增加TCD检查漏诊率，降低敏感度，应尽量增加检测深度，行全程检查，并结合椎动脉和基底动脉血流速度和频谱形态综合判断，提高检查的敏感度。大脑后动脉变异较多，TCD检测对于狭窄的漏诊率较高，检查过程中对血管的确认和取样容积的设置非常关键，取样容积设置过大会检测到其他相邻的血管，过小不能对血管全面检测。另外，颈内动脉、大脑中动脉严重狭窄或闭塞可引起同侧大脑后动脉代偿性血流增快，TCD检测也可误认为该血管存在狭窄，因此检测过程中应结合颅内外其他动脉血管的血流情况综合判断［16］。本研究入选对象均为单纯后循环脑梗死患者，样本量相对较少，后交通动脉开放、大脑后动脉代偿性增快的几率较小，故TCD诊断的特异性相对较高。另外，动脉血流速度随着狭窄程度的加重而增快，但当狭窄程度超过95%时血流速度会减慢，TCD检测结果可能表现为正常［17-18］，因此本研究未纳入后循环动脉闭塞的患者，排除了由此对结果产生的影响。

总之，TCD检测具有操作简单、方便快捷、价格低廉、无创伤、可重复性好等优点［19-20］，诊断后循环动脉狭窄与CTA具有较高的一致性，为后循环脑梗死的病因诊断提供了依据，是后循环脑梗死患者重要的辅助检查方法。

图1 男，68岁 图1a TCD示基底动脉中度狭窄 图1b CTA检查显示基底动脉狭窄率约61%（箭头） 图2 女，61岁 图2a TCD示左侧大脑后动脉重度狭窄 图2b CTA示左侧大脑后动脉狭窄率约95%（箭头）

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wmax denotes the size of the region where the boundary between the doped and undoped zones is moved back and forth under the effect of a periodic bias signal. The two basic expressions for this model are:

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Clinical value of transcranial Doppler in diagnosis of posterior circulation artery stenosis in patients with cerebral in-farction

HUANG Wei.Department of Ultrasound，Xixiang People’s Hospital of Bao’an District，Shenzhen，518000，China.

Objective：To investigate the clinical value of transcranial Doppler（TCD）in diagnosis of posterior circulation artery stenosis in patients with cerebral infarction.Methods：82 patients with simple posterior circulation cerebral infarction were admitted.All patients underwent TCD and CT angiography（CTA）examination.Taking the findings of CTA as a standard，the sensitivity，specificity，positive predictive value and negative predictive value，positive and negative likelihood ratios and Kappa values of TCD examination in the diagnosis of posterior circulation artery stenosis were analyzed.Results：410 posterior circulation vascular in 82 patients were examined，51 vascular stenosis were diagnosed by CTA，and 40 vascular stenosis were diagnosed by TCD，including 34 vascular stenosis the same as CTA.Vascular stenosis diagnosed by TCD of posterior cerebral artery，basilar artery and vertebral artery were 13，7，20，respectively，and that of CTA were 17，9，25，respectively.The sensitivity of TCD in the diagnosis of posterior cerebral artery，basilar artery and vertebral artery stenosis were 64.7%，66.7%and 76%respectively；the specificity were 96.9%，96.9%，98.3%，respectively；the positive likelihood ratio were 17.5，21.5，44.7，respectively；the negative likelihood ratio were 0.36，0.34，0.24，respectively；and Kappa values were 0.67，0.69，0.42 respectively.Conclusion：TCD in diagnosis of posterior circulation artery stenosis is highly consistent with CTA，and it offers the etiological diagnosis of cerebral infarction of posterior circulation，so it is an important auxiliary examination in patients with cerebral infarction.

Vertebrobasilar insufficiency；Infaction，posterior cerebral artery；Ultrasonography，Doppler，transcranial；Tomography，X-ray computed；Angiography

2015-03-10）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.05.014