王舒皓，时惠平，张秀兰，黄 鹤，周旭嘉，宋宏涛

（中国人民解放军空军总医院①放射科，②核磁共振科，北京 100036）

双源CT在TIPS评价中的应用价值

王舒皓1，时惠平1，张秀兰2，黄 鹤1，周旭嘉1，宋宏涛1

（中国人民解放军空军总医院①放射科，②核磁共振科，北京 100036）

目的：探讨双源CT在经颈内静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPS）术前、术后影像学评价中的价值。方法：收集肝硬化门静脉高压患者36例，在TIPS术前及术后复查均行CT增强扫描及三维后处理成像。将CT与DSA中门静脉分支、侧支血管及肝内分流道狭窄程度的显示情况进行比较。结果：双源CT和DSA 2种方法对36例肝硬化门静脉高压患者门静脉属支、侧支血管开放情况和支架狭窄程度的判别上分别呈现为较高度一致性、中度一致性、较高度一致性。结论：双源CT可清晰显示门静脉高压患者门静脉属支、侧支血管及肝内分流道狭窄程度，是TIPS影像学评估的重要手段。

门体分流术，经颈静脉肝内；体层摄影术，X线计算机；血管造影术；肝硬化；门静脉高压症

经颈内静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPS）是通过颈静脉在门静脉和肝静脉之间建立分流道实现部分门静脉血流向肝静脉分流，以降低门静脉压力，同时行食管胃底静脉栓塞，治疗上消化道出血［1-2］，是集穿刺、血管成形和支架置入等多项技术为一体、难度和风险很大的外周介入手术之一。TIPS术前掌握门静脉、侧支循环情况及术后了解支架植入情况对提高手术成功率、及时进行支架再通术及保证远期生存率具有重要意义。本研究旨在对比分析TIPS术前、术后CT与DSA图像，以探讨CT用于TIPS术前、术后影像学评价的可靠性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年6月至2014年2月于我院行TIPS治疗并于1年后行TIPS复查术的肝硬化门静脉高压患者36例，其中男25例，女11例；年龄33～67岁，中位年龄52岁。27例有上消化道出血史，13例有难治性腹水，29例为乙型肝炎肝硬化，7例酒精性肝硬化，32例曾行食管胃底静脉曲张套扎术。患者均行双源CT增强扫描，并于1周内行TIPS术，术中记录DSA图像。

1.2 仪器与方法

1.2.1 TIPS术式 采用Seldingger技术分别穿刺右股动脉、右股静脉，于股动脉内置入Cobra导管，在腹主动脉成形后，选择性进入肠系膜上动脉造影，延迟造影可显示门静脉及其属支分布位置；于股静脉内置入Cobra导管至下腔静脉内，选择性进入肝右静脉内造影，显示肝静脉各分支走行；穿刺右侧颈内静脉成功后置入超滑导丝，沿导丝置入颈静脉鞘管，在下腔静脉Cobra导管指示下进入肝右静脉，选择肝右静脉朝向扩张的门静脉左支为穿刺点［3］，TIPS穿刺针穿刺，抽出回血后造影，确定穿刺针进入门静脉后置入超滑导丝，沿导丝置入椎管至门静脉内，测压管测门静脉压力，拔出Cobra管，沿导丝置椎管至门静脉内，调整导丝方向，将椎管送入胃底静脉内，应用弹簧圈阻塞胃底静脉。退出椎管，沿导丝导入球囊扩张肝右静脉与门静脉左支之间的分流道，选择镍钛金属自膨式外周支架置入分流道，再次采用球囊对支架内壁进行扩张，使其支架分流道内壁光滑、规整，再次测门静脉压力。

1.2.2 CT扫描 采用 Siemens Somatom Definition双源CT机。屏气时扫描，扫描范围自膈顶至髂嵴水平。门静脉期扫描参数：120 kV，320 mA，扫描速度0.5 s，螺距0.75，探测器64×0.6 mm，层厚8 mm，层距8 mm。CT平扫后，采用高压注射器经肘前静脉注射非离子型对比剂优维显（370 mgI/mL），剂量按1.0～2.0 mL/kg体质量计算，流率5 mL/s。自足端向头侧对全肝行动脉期、门静脉期及平衡期扫描，重建层厚1.5 mm，重建层距1 mm。并采用MPR、MIP及VR技术显示肝动脉、门静脉及下腔静脉。

1.2.3 DSA 采用日本东芝INFINIX-8000e血管造影系统，高压注射器推注对比剂碘海醇（350 mgI/mL），术中行正侧位DSA血管造影［4］。

1.3 图像分析及诊断标准 分别由2位主任医师采用双盲法读片，观察记录CT及DSA图像上门静脉属支、侧支循环及支架狭窄程度的显示情况。意见不一致时经会诊统一。狭窄程度：d’=（D-d）/D×100%，其中D为支架内径，d为狭窄处剩余管腔直径。未见狭窄：d’=0；轻度狭窄：0＜d’≤49%；明显狭窄：49%＜d’≤99%；支架闭塞：d’＞99%。

1.4 统计学方法 对CT与DSA观察到的侧支循环开放与未开放、门静脉属支的显影情况采用Kappa检验。对2种方法显示支架狭窄程度的结果采用加权Kappa检验［5］。K≤0.4时，一致性较差；0.4＜K≤0.6时，中度一致性；0.6＜K≤0.8时，较高一致性；K＞0.8时，极好的一致性。

2 结果

2.1 2种检查方法显示肝硬化门静脉高压侧支循环开放情况比较（表1） 2种检查方法在诊断侧支循环的开放情况时有较高度的一致性（K=0.68）。

表1 2种检查方法显示侧支循环开放情况比较 例

2.2 2种检查方法对肝硬化门静脉高压门静脉属支显示情况比较（表2） 2种检查方法在判断门静脉属支时有中度一致性（K=0.6）。

表2 2种检查方法显示门静脉属支情况比较 例

2.3 2种检查方法对支架狭窄程度显示情况的比较（表3） 2种检查方法在诊断支架狭窄程度时有较高度的一致性（Kw=0.72）。

表3 2种检查方法显示支架狭窄程度情况比较 例

3 讨论

3.1 TIPS的适应证和局限性 TIPS起初用于治疗肝硬化引起的门静脉高压，后用于治疗肝肾综合征、肝性胸腔积液、门静脉血栓、Budd-Chiari综合征等。研究［6-8］表明，TIPS可在肝移植术前降低门静脉压力，术后降低并发症的发生率，如腹腔积液、食管静脉破裂出血等。但术后复杂的并发症是TIPS目前的主要局限，如肝性脑病的增加、分流通道功能的失效、术后肝脏灌流减少而肝功能损害进一步加重等［9-10］；1/8患者TIPS术后新发肝性脑病或原有的肝性脑病病情加重［11］。另外，部分患者需调整TIPS分流通道，部分患者则需置入小口径支架以减少分流［12］。因此，CT用于TIPS术后随访观察分流道情况尤为重要。

3.2 CT用于TIPS术前、术后影像学评价的可靠性

CT增强扫描可清晰显示动脉期、静脉期、延迟期时肝动脉、门静脉和肝静脉血管的解剖层次。门静脉属支、侧支循环显影情况可显示TIPS术前、术后肝血流灌注情况的差异，间接反映出TIPS应用于门静脉高压的疗效［10］。门静脉高压患者肝动脉血流量代偿性增多，因此TIPS术中或术后需观察肝动脉，保护肝动脉不受损伤对术后预防肝性脑病和维系肝功能至关重要［12］。支架狭窄是影响门静脉高压患者远期生存率的重要因素［13-14］。观察支架狭窄程度可对TIPS预后进行评估，若CT下支架内血栓形成，结合临床表现，可作为行TIPS复查的有力指征。

双源CT扫描可用于TIPS术前评估门静脉与肝静脉的位置关系，制订穿刺路径和角度，提高穿刺成功率，减少并发症发生［14-15］；用于术后随访，发现分流道狭窄时可尽快行分流道再通和新分流道支架的置入，若出现严重的肝性脑病可尽快行分流道限流，有效提高支架通畅率，降低死亡率［16］。 本组 36例，DSA、CT检查在侧支循环情况显示和支架狭窄程度判定上一致性较高，在门静脉属支显示中有中度一致性（图1～4）。

3.3 双源CT三维成像的优势 目前，DSA被认为是诊断肝血管病的“金标准”，但其造成的医源性损伤及X线辐射不可避免。多普勒超声检查可在术后根据门静脉和支架内血流速度的变化及时发现支架内部的狭窄或栓塞，但不能克服支架金属伪影，且支架内血栓情况显示不够清晰，各项指标的准确性较差。

普通单源CT无法通过双能量扫描判断组织内对比剂变化。双源CT可同时同层进行扫描，所得到的低能和高能数据不存在位置和时间差，时间分辨力高，组织分辨力好。因此双能技术可用来显示特定的组织，评价增强扫描时组织的血流灌注情况及碘含量。双源CT可去除骨骼的遮盖清晰准确地显示血管及其内部病变，较单源CT更有优势。未见狭窄 图4b 复查术前CPR示分流道通畅，未见充盈缺损

图1 男，38岁。乙型肝炎肝硬化病史3年，因上消化道出血、黑便入院，欲行经颈内静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）。术前VR图像清晰显示门静脉主干及属支、脾静脉、肠系膜上静脉、胃周曲张静脉 图2 男，42岁。酒精性肝硬化、门静脉高压症、食管胃底静脉曲张破裂出血、脾功能亢进，欲行TIPS 图2a 术前MIP图像示门静脉5级属支清晰显影，胃冠状静脉侧支循环开放（箭头） 图2b TIPS示门静脉5级属支清晰显影，胃冠状静脉侧支循环开放（箭头）图3 男，44岁。乙型肝炎后肝硬化失代偿期，食管静脉曲张破裂出血后行TIPS，术后1年复查图3a TIPS复查，DSA示分流道中段充盈缺损，提示支架中段轻度狭窄（箭头） 图3b 复查术前，MPR示分流道上段环形充盈缺损，提示分流道轻度狭窄（箭头） 图4 男，59岁。上消化道大出血，食管静脉曲张破裂出血，酒精性肝硬化失代偿期，门静脉高压性胃病，脾功能亢进，TIPS术后，功能性脾动脉栓塞术后1年复查 图4a TIPS复查，DSA示分流道，内血流通畅，

CT的图像后处理技术，可清晰显示门静脉、肝静脉解剖关系及支架位置、成角、内部血栓情况，可较客观地评判门静脉高压患者术前、术后门静脉分支、侧支循环、支架及肝实质的改变情况。MPR可同时观察血管内部、支架内部及周边肝组织情况，也可清晰显示肝实质内病灶。MIP图像类似于DSA，可指导TIPS术中的支架置入，通过调整窗宽、窗位，立体显示肝内血管、支架和周围腹主动脉、上下腔静脉的走行，图像立体感优于DSA的二维图像。VR利用去骨、剪切、多角度旋转等方法能分别显示软组织和骨骼，空间解剖关系清晰、色彩逼真、数据丢失量少，图像包括密度信息和空间信息，兼顾MIP和SSD的技术优点。容积扫描数据可行MPR与CPR，特别是CPR可显示在MPR中无法显示整体的弯曲度较大的管状结构［17］。

综上所述，双源CT与DSA对门静脉属支、侧支循环及支架狭窄程度的显示有较高的一致性。双源CT可作为TIPS术前肝脏血管解剖结构评估及术后肝内分流道功能评估的重要手段。

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Application value of dual-source CT in evaluating transjugular intrahepatic porto systemic stent shunt

SHI Huiping，ZHANG Xiulan，HUANG He，ZHOU Xujia，SONG Hongtao.Department of Radiology，the Chinese People’s Liberation Army Air Force General Hospital，Beijing，100036，China.WANG Shuhao，

Objective：To study the value of dual-source CT three-dimensional imaging before and after transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt （TIPS）.Methods：36 patients with hepatic cirrhosis and portal hypertension all did CT contrast enhanced scanning and 3D imaging technology before and after TIPS operation.During the TIPS operations，the branches of portal vein，collateral circulation and stent stenosis degree were observed on the digital subtraction angiography.Data was input to do statistical analysis for a comparison with CT.Results：Kappa consistency check was used in the comparison of two methods for the differentiation of the branches of portal vein，collateral circulation and stent stenosis degree of 36 patients with portal hypertension，and the consistency was high，medium and high，respectively.Conclusions：The difference between dual-source CT contrast enhanced scanning with 3D imaging technology and DSA in showing the branches of portal vein，collateral circulation and stent stenosis degree of 36 patients with portal hypertension is little.High value of dual-source CT contrast enhanced scanning with 3D imaging technology applying in TIPS is shown.

Portasystemic shunt，transjugular intrahepatic；Tomography，X-ray computed；Angiography；Liver cirrhosis；Hypertension，portal

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.05.011

时惠平，E-mail：1684743648@qq.com。

2015-03-09）