苏祥正，毛克亚，刘郑生，周 亮，史 腾

解放军总医院 骨科，北京 100853

帕瑞昔布钠与氟比洛芬酯在多节段腰椎融合术后的镇痛效果比较

苏祥正，毛克亚，刘郑生，周 亮，史 腾

解放军总医院 骨科，北京 100853

目的比较两种非甾体类抗炎药物(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)氟比洛芬酯与帕瑞昔布钠在多节段腰椎融合术后的镇痛效果。方法选取2013年6月- 2014年2月本院脊柱外科58例多节段腰椎融合术病例，随机分为3组，术后1 h、4 h、10 h、20 h分别给予氟比洛芬酯、帕瑞昔布钠及0.9%氯化钠注射液，术后3 h、6 h、12 h、24 h使用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评估疼痛，并记录患者并发症发生情况。结果氟比洛芬酯组术后3 h、6 h、12 h、24 h的VAS评分为1.95、2.60、2.00、1.65；帕瑞昔布钠组术后3 h、6 h、12 h、24 h的VAS评分为2.85、2.55、1.85、1.60；0.9%氯化钠注射液组术后3 h、6 h、12 h、24 h的VAS评分为3.00、3.83、2.70、2.44。3组术后3 h的VAS评分间差异有统计学意义；其他时间氟比洛芬酯与帕瑞昔布钠镇痛效果差异无统计学意义，但均优于0.9%氯化钠注射液组。3组并发症的发生情况无统计学差异。结论氟比洛芬酯与帕瑞昔布钠均应用于多节段腰椎融合术后的镇痛，氟比洛芬酯镇痛起效比帕瑞昔布钠更快。

术后镇痛；腰椎融合术；帕瑞昔布钠；氟比洛芬酯；

随着医疗技术及理念的不断进步，患者术后的疼痛处理越来越受到重视。多节段腰椎管狭窄或椎间盘突出患者常需要行多节段腰椎融合术，与单节段腰椎融合术相比，其手术时间较长、术中出血较多、手术创伤更大、术后疼痛更剧烈，对术后镇痛要求较高。术后镇痛药物有很多，其中阿片类药物和非甾体类抗炎药物(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)的使用较为广泛。其中NSAIDs类药物的术后使用越来越被认可，其镇痛效果较阿片类药物弱，但不良反应更少，因此术后单独使用NSAIDs药物或联合阿片类药物可明显减少阿片类药物引起的不良反应。帕瑞昔布钠是可静脉给药的特异性非甾体类体抗炎镇痛药，氟比洛芬酯为人工合成的液态微球非甾体类体抗炎镇痛药，这两种药物均广泛应用于术后镇痛。为比较氟比洛芬酯与帕瑞昔布钠在多节段腰椎融合术后的镇痛效果，我们进行了本次临床研究。

资料和方法

1 一般资料 选择2013年6月1日- 2014年2月31日我院脊柱外科58例多节段腰椎管狭窄或多节段腰椎间盘突出并行多节段腰椎融合术的患者，手术方式均为腰椎后路椎板切除间盘摘除椎间融合器置入植骨融合术。术后随机分为3组：氟比洛芬酯组(Ⅰ组)、帕瑞昔布钠组(Ⅱ组)及对照组(Ⅲ组)。

2 纳入及排除标准 纳入标准：1)年龄36 ～ 72岁；2)多阶段腰椎间盘突出或腰椎管狭窄患者需行两个节段以上腰椎融合患者；3)美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级；4)经术前教育后同意术后使用自控镇痛装置；5)无严重心脏、肺部、消化系统疾病，一般情况良好；6)术前教育后能够正确使用VAS评分。排除标准：1)患有消化道溃疡的患者；2)经术前教育无法正确使用以及拒绝术后使用自控镇痛装置的患者；3)既往有出血性疾病病史；4)严重高血压患者；5)患有或既往患有严重心脏疾患的患者；6)正在使用喹诺酮类抗生素者；7)正在使用锂剂、噻嗪类利尿剂(氢氯噻嗪)、髓袢利尿剂(速尿)的患者。

3 研究方法 所有患者均全麻手术，术式为腰椎后路切开椎间盘摘除假体置入椎体融合术，术后均使用自控镇痛装置，麻醉清醒后返回病房，分别于术后1 h、4 h、10 h、20 h给药。氟比洛芬酯组(Ⅰ组)静脉给予氟比洛芬酯50 mg (北京泰德制药有限公司)；帕瑞昔布钠组(Ⅱ组)静脉给予帕瑞昔布钠40 mg(辉瑞制药有限公司)，对照组(Ⅲ组)静脉给予0.9%氯化钠注射液150 ml。分别于术后3 h、6 h、12 h、24 h使用VAS评分法评估疼痛。并记录患者是否有皮肤瘙痒、恶心呕吐、呼吸抑制等并发症出现。当患者疼痛难以忍受时给予吗啡临时镇痛，并记录3组中使用吗啡的患者人数。

4 统计学方法 使用SPSS19.0软件进行统计分析，所有计量资料用-x±s表示，采用t检验及单因素方差分析；计数资料以率表示，计数资料组间采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 3组一般资料比较 3组间患者的年龄、性别、手术操作时间、融合节段之间均无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

2 3组VAS评分比较 术后3h时氟比洛芬酯组VAS评分低于另外两组(P＜0.05)；术后6 h、12 h、24 h 3个时间点氟比洛芬酯组与帕瑞昔布钠组VAS评分明显低于对照组(P＜0.05)，且氟比洛芬酯组与帕瑞昔布钠组两组间VAS评分差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

3 3组并发症比较 对照组使用吗啡的患者明显多于氟比洛芬酯组(P＜0.05)，各组间皮肤瘙痒、恶心、呕吐、腹胀等并发症的发生例数无统计学差异(P＞0.05)。见图1。

表1 多阶段腰椎融合术患者基线及手术情况Tab. 1 Demographic and operative data of patients undergoing muti-lumbar fusion surgery

The patients′ Demographic and operative data had no statistical difference (P＞0.05)

表2 多阶段腰椎融合术患者术后4个时间点的VAS评分Tab. 2 Postoperative VAS of patients at four time points undergoing muti-lumbar fusion surgery

图 1 24 h内3种药物的不良反应及吗啡的使用情况(例)Fig. 1 Side effects and usage of meperidine within 24 hours postoperatively in 3 groups (aP＜0.05, vs groupⅠandⅡ)

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讨 论

术后手术部位的疼痛不利于患者的康复，尤其是老年患者因惧怕疼痛不敢咳嗽、咳痰以及拒绝翻身等可能引起诸如坠积性肺炎等肺部并发症，因惧怕疼痛而拒绝下地则增加其下肢深静脉血栓的发生率。而多节段(2个及2个以上节段)腰椎融合术手术时间长、出血多、损伤大，术后疼痛比单节段腰椎融合术严重。因此，多节段腰椎后路手术患者术后镇痛意义较大。

一般的非选择性NSAIDs药物通过抑制环氧化酶(cyclooxygenase，COX)达到缓解疼痛的效果[1]。虽然非选择性NSAIDs药物在缓解急、慢性疼痛上具有良好的效果，但具有较多的不良反应，常见的包括皮疹、头痛、眩晕、困倦、腹痛、恶心呕吐、腹泻、便秘以及水液潴留等；环氧化酶分COX-1和COX-2两类[2]。其中存在于很多组织中的COX-1是非选择性NSAIDs药物的主要作用部位，参与很多生理平衡的维持，其可促进血小板聚集并通过前列腺素介导胃黏膜保护；而炎症组织中存在大量COX-2，促使前列腺素聚集并引起疼痛和炎症[3-4]。因此为避免非选择性NSAIDs药物对COX-1的抑制导致胃肠系统损害以及对环氧化酶分子及生物结构的深入认识，特异性NSAIDs药物(特异性COX-2抑制剂)-昔布类药物应运而生[5]。

特异性NSAIDs药物包括塞来昔布、罗非昔布等经典药物，并越来越广泛地应用于疼痛的缓解，尤其是术后镇痛，其在缓解上肢手术术后疼痛的同时延长臂丛阻滞麻醉时间，从而减少麻醉药的使用量[6]。但是其依然存并发症，如心血管疾病，连续服用塞来昔布1年以上可使心血管疾病的发病率上升[7]。而帕瑞昔布是第一个也是目前唯一可静脉给药的COX-2特异性抑制剂，具有较强的抗炎作用且不影响血小板聚集[8-9]。帕瑞昔布于静脉注射后0.5 h血清浓度达巅峰，可缓解多种疾病的疼痛，如急性肾绞痛等，并在急性创伤患者镇痛方面也具有较好的应用前景，与吗啡相比，虽然帕瑞昔布钠在急性创伤患者的镇痛效果上稍逊，但仍显著降低了疼痛，且相比吗啡其具有较少的并发症[10-11]。

氟比洛芬酯是一种静脉注射的脂微球非甾体类抗炎镇痛药，经过脂微球包裹后具有的靶向性可以使其靶向聚集在手术切口和炎症部位，同时使药物更易于跨越细胞膜，促进药物吸收，缩短起效时间，从而显示出强力而速效的镇痛效应。其通过外周及中枢作用抑制环氧合酶，减少前列腺素的生物合成并减轻手术部位的炎症反应和组织水肿，并有效地减少神经末梢的伤害性感受和疼痛知觉从而起到镇痛作用[12]。因此，氟比洛芬酯广泛应用于麻醉诱导及术后镇痛，围术期静脉注射氟比洛芬酯可降低乳腺癌术后慢性疼痛的发生率和强度[13]。同时，氟比洛芬酯具有独特的药理学特性，其可以减少未折叠蛋白质的聚集从而缓解肥胖症，可能成为新一类的肥胖的基础性治疗的代表[14]。氟比洛芬酯的不良反应与其他非选择性NSAIDs药物类似，尤其是胃肠道的损伤。

本研究发现，术后3 h氟比洛芬酯组镇痛效果优于帕瑞昔布钠组及对照组(P＜0.05)。其可能因为氟比洛芬酯为脂微球非甾体类液态微球体抗炎镇痛药，其通过药物在局部的聚集而促进氟比洛芬酯在手术切口部位的聚集从而使镇痛更为迅速有效，同时其液态微球体结构也使氟比洛芬酯能够迅速的通过细胞膜而起效更快速，另外减少药物到达切口的时间可延长药效的持续时间[15-17]。但从6 h、12 h、24 h 3个时间点来看，氟比洛芬酯与帕瑞昔布钠的效果相差无多，但均优于不使用任何药物。总体来说，两种药物都具有较好的镇痛效果。

对照组使用吗啡的患者要多于另外两组，帕瑞昔布钠组与氟比洛芬酯组使用吗啡的患者例数无统计学差异(P=1.0)，从另一方面反映了对于多节段腰椎融合术患者，氟比洛芬酯的术后镇痛效果和帕瑞昔布钠相近。Ⅰ组与Ⅱ组在不良反应的发生方面无统计学差异，但本次小样本量研究中，帕瑞昔布钠组的不良反应发生例数要小于氟比洛芬酯组。因此，可能需要进一步的大样本量研究来分析两种NSAIDs类药物在腰椎手术术后的不良反应发生情况。

总之，在多节段腰椎融合术后患者的镇痛药物选择上，氟比洛芬酯与帕瑞昔布钠术后镇痛效果均良好，其中氟比洛芬酯术后镇痛起效快，是一个较大的优势。

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Analgesic effect of flurbiprofen and parecoxib for patients undergoing multi-lumbar spinal fusion surgery

SU Xiangzheng, MAO Keya, LIU Zhengsheng, ZHOU Liang, SHI Teng
Department of Orthopedics, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

MAO Keya. Email: maokeya@sina.com

Objective To compare the analgesia effect of two category of non-steroidal anti-inf l ammatory drugs (NSAIDs), parecoxib and fl urbiprofen, in patients undergoing multi-lumbar fusion surgery. Methods Fifty-eight multi-lumbar fusion cases were selected from June 2013 to February 2014 and divided into three groups randomly, they were given flurbiprofen, parecoxib and 0.9% sodium chloride injection at postoperative 1 h, 4 h, 10 h and 20 h, respectively. The visual analogue scale (VAS) was recorded at postoperative 3 h, 6 h, 12 h and 24 h. The adverse effects were also recorded. Results The fl urbiprofen's VAS score at 3 h, 6 h, 12 h and 24 h was 1.95, 2.60, 2.00 and 1.65, respectively. And the parecoxib was 2.85, 2.55, 1.85 and 1.60, respectively. While, the 0.9% sodium chloride injection was 3.00, 3.83, 2.70 and 2.44, respectively. And there was no statistically signif i cant difference in adverse effects among the three groups. Conclusion Flurbiprofen seems to be as a good option as parecoxib for the patients undergoing multi-lumbar spinal fusion surgery, while fl urbiprofen shows advantages in releasing pain more quickly.

postoperative analgesia; lumbar spinal fusion; parecoxib sodium; fl urbiprofen

R 614

A

2095-5227(2015)02-0109-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.02.003

时间：2014-09-12 18:23

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140912.1823.006.html

2014-07-25

国家自然科学基金项目(51372276)

Supported by the National Natural Science Foundation of China (51372276)

苏祥正，男，在读硕士。Email: 838624789@qq.com

毛克亚，男，博士，主任医师。Email: maokeya@sina.com