刘胜勇，陈学敏，孙冬林，蔡辉华，张悦

复发性胆总管结石是胆道外科医师和胆道外科领域长期面临的难题，以往国内外治疗方法主要有再次开腹胆总管探查术、内镜乳头括约肌切开取石术、胆肠内引流术等，随着腹腔镜技术的不断进步、经验的逐步积累及医疗器械的不断更新，目前腹腔镜胆总管再次探查术已经在国内外许多医院逐步开展并获得成功。我院2010年5月1日至2014年7月31日期间成功施行胆道术后腹腔镜胆总管再次探查I期缝合术27例，现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组27例，其中男8例，女19例；年龄25～81岁，平均56.8岁；开腹胆总管探查术者12例，腔镜胆总管探查术者17例；一次胆道手术经历者17例，两次手术者4例，三次手术者1例，四次手术者2例，其中合并有过上腹部其它手术史者8例。所有患者术前均经肝功能、B型超声、CT（computed tomography）或MRCP（magnetic resonance cholangio paneretography）等怀疑或诊断为胆总管结石，胆总管直径8～20 mm，并排除肝内胆管结石、引起肝功能损害的其他疾病以及心肺功能不全不能耐受全麻者。

1.2 手术方法

手术器械采用美国Stryker高清腹腔镜器械，日本Olympus纤维胆道镜（6 mm）。在气管插管全身麻醉下行腹腔镜下胆总管探查+I期缝合术。患者取仰卧头高脚底位、左侧倾斜15°～30°，取脐上或脐下造气腹，必要时行Hasson法造气腹，观察孔建立后根据术中粘连情况决定其余操作孔位置，一般我们以剑突下、右肋缘下锁骨中线处为主副操作孔，沿肝脏脏面或肝门部采用锐性或钝性结合法逐步分离粘连，明确胆总管后，沿胆总管上壁前缘剪开，长约1 cm，运用冲洗、挤压或取石网篮等方法取出结石，确认胆管无残余结石及乳头开闭良好，用4-0薇乔线缝合胆总管。缝合时既要全层又不能缝得太多，以免后期胆总管狭窄。最后常规于文氏孔留置硅球引流管，并以大网膜填塞肝门部，防止胃、肠壁粘连，增加下次手术难度和副损伤几率。

1.3 结果

27例患者术后均行抗生素、解禁等处理，术后24 h拔除胃肠减压管，并试饮水，无不适后流质饮食，然后观察腹腔引流量，若引流量少且不含胆汁，即可拔除腹腔引流管。术后无黄疸、出血、胆管损伤、切口感染等发生，但有3例出现胆漏，通畅引流3～7 d后消失，考虑针眼漏可能。随访时间6～12个月，并经B超或MRCP等影像学检查证实无胆管残余结石，随访病例中暂无胆管炎、结石复发、胰腺炎等并发症发生。

2 讨论

复发性胆道结石指初次胆道手术后症状消失出院，在1年或1年以上，又出现类似术前的症状，经检查证实有结石复发者[1]，其复发病因不一，可能与术后胆道残余或逆行感染、胆道梗阻、胆汁淤积、胆道动力学的改变、十二指肠乳头周围憩室及胆汁成分的改变等有关。复发性胆总管结石是胆道外科长期面临的难题，以往国内外的治疗方法主要有内镜乳头括约肌切开取石术、胆肠内引流术、再次开腹胆总管探查术等，因乳头切开及胆肠内引流术致Oddi括约肌功能丧失或废弃，且返流性胆管炎、胆管癌变等并发症发生几率高，所以随着对Oddi括约肌功能与作用的重新再认识，有学者[2]认为应该更加严谨地把握乳头切开及胆肠内引流的指征，因为Oddi括约肌一旦被废用，就很难重建恢复肝外胆管的连续性；另外，我们认为，胆管可以反复多次切开，而乳头只能切开一次。且随着腹腔镜、胆道镜技术的不断进步、经验的逐步积累及医疗器械的不断更新，目前腹腔镜下胆总管探查I期缝合术治疗复发性胆总管结石基本上不再困难，和其它治疗方法相比在某种程度上更有优势。

胆道术后腹腔镜胆总管再次探查术最为关键的技术难点是腹腔粘连的分离，并避免损伤周围脏器或组织。而观察孔及主副操作孔的建立是手术成功的第一步。我们认为，对于原有腔镜手术史者，观察孔可仍位于脐上或脐下，而对于有上腹部开放手术史者应尽量远离原手术切口（≥3 cm），必要时开放建立观察孔，然后在直视下远离粘连处穿刺置入第一个辅助操作孔，通过此操作孔分离上腹部大网膜、肠管与腹壁的粘连，继而在剑突下、右肋缘下锁骨中线处建立主副操作孔，通过主副操作孔分离肝缘处的粘连。我们一般紧沿肝包膜的表面进行，若远离肝脏分离，可能出血较多或损伤肠管等。肝缘处的粘连分开后，下一步便是分离肝门部及肝十二指肠韧带的粘连，显露胆总管。由于既往手术的关系，胃窦部、十二指肠第一、二段往往上移，粘连于胆囊窝及肝门部，分离肝门粘连时，易用电切等锐性分离，避免使用钝性分离。十二指肠从肝门部分开后，应继续将其从肝十二指肠韧带前面分离，从而恢复正常的胃幽门一十二指肠-肝十二指肠韧带间的关系。因胆总管通常位于十二指肠深面，当十二指肠从肝门部向下分离后，便可暴露胆总管，称之为“肝十二指肠韧带前入路”[3]。

暴露胆总管后，常规纵行切开胆总管前壁，通过冲洗或取石网篮取石，甚至通过降低腹压，经剑突下或肋缘下穿刺孔用取石钳协助取出，最后，我们常规用胆道镜再次探查胆道、取石网蓝通过胆管开口，观察Oddi括约肌闭合情况，以保证其远端通畅，进而行I期缝合。对于缝合，我们有自己的体会。一般从胆道术后腹腔镜下胆总管再次探查I期缝合指征应严格掌握，以下几点可供参考：（1）胆总管内径≥0.8 cm，且无胆管结石残余；（2）无肝内胆管结石；（3）无胆管狭窄，（4）无明显胆管炎症；（5）括约肌功能正常，乳头开闭良好，远端通畅。

胆漏是胆总管探查术后常见的并发症。在本研究中3例患者发生术后胆漏，发生率11.1%（3/27），但患者无明显腹痛、发热等症状，且经通畅引流后自愈，恢复顺利。分析其原因[4]可能由于：（1）取石网篮取石过程中引起Oddi括约肌痉挛、胆管壁水肿，至术后胆管内压力升高；（2）缝合时反复穿刺胆管壁或结扎不紧至针眼渗漏；（3）胆管炎急性期未得到彻底控制便急于手术。为了减少胆漏的发生，笔者认为，应加强腔镜下缝合、胆道镜取石技术的培训，选择合适的病例，术中操作轻柔，避免长时间刺激胆管壁，同时术后常规使用解痉药物，以解除括约肌的痉挛，降低胆管压力。

腹腔镜下胆道再次手术，作者认为，有着创伤小、恢复快等基本的腔镜手术优点，其手术的关键再于选择穿刺孔、分离粘连、辨认胆总管，当然，术者要有过硬的心理素质，熟练的腔镜技术，并有一定的精细肝门解剖经验，在此基础上，方能应用腹腔镜完成复发性胆管结石的手术治疗，真正达到微创目的。

[1] 梁力健, 韩雨生. 肝胆管残余结石的诊断方法及治疗选择 [J].中国实用外科杂志, 2000, 20(9): 521-523.

[2] 耿小平. 重新认识胆肠内引流术 [J]. 临床外科杂志, 2010, 18(2): 73-74.

[3] 张楷, 詹峰, 张云沈, 等. 腹腔镜再次胆道手术治疗胆总管结石 [J]. 中华肝胆外科杂志, 2014, 20(4): 265-268.

[4] 冯林松, 郁林海, 顾春飞, 等. 经脐入路腹腔镜胆总管探查一期缝合术后胆漏34例分析 [J]. 肝胆胰外科杂志, 2014, 26(4):268-271.