阳和汤方药特点刍议

2015-03-20武秀军

河北中医 2015年5期

武秀军晏英

(河北省蔚县中医院外科，河北蔚县 075721)

阳和汤出自清·王洪绪编著的《外科证治全生集》。王洪绪，字维德，别号林屋散人，又号定定子，吴县人，出生中医世家。有感于当时世医治疗“阴疽”不辨阴阳，多用寒凉及引经药物，枉死者甚众，遂将自家祖传秘方“阳和汤”公诸于世，普救苍生。正如其自叙中所云:“药不对症，枉死者多……概不论阴虚阳实，惟多用引经之药，以致乳岩、横痃，患成不救;瘰、恶核，溃久转怯。竟不知为引经之药所误，反诿咎于白疽本不可救，不亦谬欤!夫红痈乃阳实之症，气血热而毒滞;白疽乃阴虚之症，气血寒而毒凝，二者俱以开腠理为要。腠理开，红痈解毒即消，白疽解寒立愈。若凭经而不辨症，药虽对经，其实背症也。世之患阴疽而致毙者颇多，苟其阴阳别治，何至有死症乎?”［1］现将阳和汤的方药特点介绍如下。

1 紧守病机，立方严谨

阳和汤药物组成:熟地黄(一两)，肉桂(一钱，去皮，研粉)，麻黄(五分)，鹿角胶(三钱)，芥子(二钱)，姜炭(五分)，生甘草(一钱)。

“诸疽白陷者，乃气血虚寒凝滞所致”［1］。方中重用味甘、性温之熟地黄为君，填精补髓，生精益血;臣以味甘、性温、血肉有情之鹿角胶，意在辅助君药补血滋阴，温壮元阳。两药相伍，以冀阴阳同补，正胜而邪祛。立方佐以肉桂温肾化气，通利血脉;姜炭既暖脾阳、温肌肉，又可引诸药直入血分;麻黄宣通腠理，畅达阳气，芥子逐痰散结，通络，寒有出路。正如王洪绪自序所云:“阳和一转，则阴分凝结之毒，自能化解。”对方中麻黄、肉桂、炮姜三药的运用，马培之曾云“此方治阴症，无出其右，用之得当，应手而愈。乳岩万不可用……治之之法，非麻黄不能开其腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝，此三味虽酷暑不可缺一也。腠理一开，寒凝一解，气血乃行，毒随之消矣”［2］。

2 消为贵，托为畏

消法是具有消散和削破作用的治疗方法。《素问·至真要大论》曰:“坚者削之，结者散之。”削与散都是使积聚消散的意思。明代《外科启玄》记载:“消者灭也，灭其形症也……使绝其源而清其内，不令外发，故云内消。”托法是运用补益或透脓的药物扶助正气，托毒外达，以防脓毒流窜、内陷的方法，是疡科最具特色内治大法。

王洪绪认为，阴疽为寒邪凝聚肌腠形成有形之邪为患，只能消散，不能补托，补托则有助邪为患之弊。正如其总论中述:“疽初起，即如平塌，安可用托?托则成患。余家之法，以消为贵，以托为畏。即流注、瘰疠、恶核，倘有溃者，仍不敢托。托则溃者虽敛，增出者又如何耶?故以消为贵也。”消散之法贵在温通，温则有形之邪能消，通则所聚邪气易散。故阳和汤中熟地黄、鹿角胶、肉桂、姜炭温化有形之邪;麻黄、芥子通经散寒，使阴疽消散于无形。方中没有配伍具有补托之性的黄芪、人参、白术等药物，亦未配伍皂角、穿山甲等透托之品，惟恐助邪。

3 静动得宜，守走益彰

熟地黄与麻黄是阳和汤配伍中的亮点。熟地黄味甘，性温，填精补髓，生精益血。麻黄味辛，性温，功善宣肺，通透阳气。熟地黄得麻黄则温补而不黏滞，麻黄得熟地黄则宣通而不耗散。熟地黄一两(30 g)，麻黄五分(1.5 g)，2味药物用量之比为20∶1。这一配伍特色非常适合阴疽病机，大量熟地黄填精补髓，补足正气，温散寒凝，配伍少量麻黄宣肺通阳。如此配伍既可使有形寒邪消散于无形，又无耗伤正气之弊端。岳中美教授曾在阐述本方方义后指出“此方配伍固属周密，用量确也十分精当，方中熟地黄之量重(一两)而麻黄之量轻(五分)，用量比例之差，体现了静动得宜、守走相反相成之制方奥理”，同时介绍其用治乳核阴证之宝贵经验［3］。

熟地黄与肉桂配伍亦是阳和汤配伍特色。疽为阴邪，须温阳去寒凝。然而，患疽之人多素体虚弱，精血不充，单纯补阳易造成火无水制而助邪为患，内陷脏腑而致病危。犹如锅中无水，釜底加火，多致烈焰，损伤器皿。熟地黄一两(30 g)与肉桂一钱(3 g)计量之比为10∶1。大剂量味甘、性温之熟地黄，纯阴之品，填精补髓，伍以小剂量味辛、性热之肉桂，乃阴中求阳之意。正如《景岳全书》曰:“善补阳者于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷;善补阴者必阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭。”［4］

4 典型病例

4.1 慢性化脓性骨髓炎赵某，男，58岁，村民。2012－06－12初诊。患者1年前劈柴时刺伤右侧小腿，未就诊，自服“抗菌优”7 d后疼痛减轻，红肿消退，伤口愈合，遂停药。10余天后，伤口自行破溃，流出少许脓液，无疼痛。附近诊所予以局部涂撒链霉素粉剂，口服阿莫西林，1周后伤口再次愈合。此后，伤口反复溃破流脓，不断加深，有时可见坏死骨痂流出。15 d前去某医院就诊，X线提示，胫骨中段有坏死骨片及大量致密新骨形成，诊断为“化脓性骨髓炎”，建议住院手术治疗。患者畏惧手术，来我院转求中医治疗。刻诊:右小腿中上1/3近内侧处可见1.0 cm×1.5 cm大小溃疡面，皮色晦黯，局部塌陷，有少量渗出，周边触痛不明显，面色灰白，唇青气冷，肌肉瘦削，畏寒肢冷，口淡不渴，饮食睡眠可，大便每日1～2次，多不成形，舌淡，苔滑，脉沉细。西医诊断:慢性化脓性骨髓炎。中医诊断:贴骨疽(寒凝痰滞型)。治宜温阳补虚，通络散寒。予阳和汤加味。处方:熟地黄 30 g，鹿角胶 15 g，肉桂 6 g，姜炭6 g，芥子6 g，甘草 3 g，麻黄 6 g，焦麦芽 10 g，焦山楂 15 g，神曲10 g。7剂，日1剂，水煎取汁200 mL，分早、晚2次服。2012－06－19二诊，畏寒减轻，食欲增加，大便成形，每日1～2次，伤口流脓减少，未愈合。效不更方，前方继服14剂。2012－07－03三诊，患者述服药后精神转佳，食欲好转，大便正常，但伤口流脓无减少，查创面周围皮色黯红，有触痛，夜间入睡困难，舌尖红。细审处方，肉桂6 g，麻黄6 g，与熟地黄30 g，比例略有出入(原方比例1∶10，1∶20)。遂麻黄改为 1.5 g，肉桂改为3 g，7剂。2012－07－10复诊，伤口流脓明显减少，创面周围皮色明亮，局部塌陷略隆起，肉芽粉红，附有少量脓液，舌淡红，苔薄白，脉沉。上方再进14剂，创口完全愈合，随访3年未复发。

按:阳和汤原方注明不得加减，鉴于患者面色灰白，唇青气冷，肌肉瘦削，畏寒肢冷，口淡不渴，一派体弱虚寒之象，遂加大肉桂用量6 g，增强温阳补虚之力，加大麻黄用量6 g，增强通络散寒功能。前7 d全身情况及局部体征均得到明显改善。然而，继服14剂后，患者出现热象，睡眠困难，伤口局部红肿，有触痛，舌尖红。再按阳和汤原方比例调整药物剂量后，进服21剂痊愈，随访3年未复发，体现了原方药物比例之间配伍之精妙。4.2 慢性乳腺炎王某，女，32岁，农民。2012－07－10初诊。产后4个月，右乳房肿痛2个月余。2个月前，患者因琐事与家人拌嘴后，出现右乳胀痛，2 d后右乳红肿明显，伴有触痛，体温38.6℃，在附近诊所静脉滴注先锋霉素，5 d后热退，局部肿痛减轻，右乳仍可扪及肿块，继续口服阿莫西林2周，红肿消退，疼痛减轻，肿块无明显变化。刻诊:右乳外下象限可扪及一大小约3.0 cm ×4.0 cm肿块，质地稍硬，边界不清，与皮肤粘连，轻度压痛，活动度可，未扪及波动感，患处皮肤无潮红及橘皮样变，皮温不高，腋窝淋巴结未触及肿大。精神欠佳，饮食一般，睡眠可，大、小便正常，舌质淡胖，苔薄白微腻，脉沉缓。血常规正常。西医诊断:慢性乳腺炎。中医诊断:乳疽(寒痰凝聚型)。治宜温阳散寒，消肿散结。予阳和汤加味。处方:熟地黄30 g，鹿角霜10 g，肉桂5 g，姜炭 5 g，麻黄 3 g，芥子 6 g，乳香 5 g，没药5 g，焦山楂 15 g，神曲 10 g，夏枯草 15 g，炙甘草6 g。7剂，日1剂，水煎取汁200 mL，分早、晚2次服。2012－07－18二诊，服药7 d后，肿块变柔软，且略有缩小，饮食转佳。考虑到时值夏日，麻黄不宜久用，减去麻黄，再进7剂。2012－07－26三诊，病症同前，肿块消退不明显。遂又加入麻黄3 g，14剂继服。2012－08－11四诊，患者精神转佳，饮食如常，肿块消失。嘱上方再进7剂巩固疗效。随访1年未复发。

按:本例肝气不疏，积乳成痈，初期又过用抗生素，损伤阳气，积乳遇寒凝滞，且产后气血不足，运行乏力，致气血凝滞，寒阻乳络，结为肿块，阳气冰伏，由阳转阴成乳疽。予阳和汤加疏肝健胃之麦芽、山楂，以温阳补气血，散寒通瘀滞，化痰散瘀结。患者服药7剂后，乳房肿块开始软化缩小，考虑炎炎夏日，恐麻黄耗散正气，将其去掉，再服7剂后肿块无明显变化，遂此后组方中再次加入麻黄，肿块消退明显。由此可以看出，麻黄在使“病证”由阴转阳过程中作用不可小觑。正如马培之所云:“此方治阴症，无出其右，用之得当，应手而愈。乳岩万不可用……治之之法，非麻黄不能开其腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝，此三味虽酷暑不可缺一也……”