宗 强

(河北省青县人民医院急诊科，河北 青县 062650)

泌尿系结石是泌尿外科常见的急症之一，发病率约为1%～5%，其中以上尿路结石发病率最高，约为95%，而输尿管结石又占上尿路结石的65%［1］。体外冲击波碎石是治疗尿路结石的主要方法，但该方法适用于结石直径在6～20 mm之间者，对于输尿管结石率较低，结石清除时间长，且易导致输尿管损伤。结石直径在10 mm以内的结石，临床一般建议保守治疗，但结石排出慢，患者痛苦。因此，在临床上寻求安全有效地治疗直径＜10 mm的输尿管小结石具有重要意义。2009—2013年，我们采用中药排石方联合输尿管插管冲洗治疗直径＜10 mm输尿管小结石31例，并与常规保守治疗39例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 主要临床表现为血尿(肉眼或镜下可见)及剧烈疼痛，疼痛难忍，阵发性发作于腰部及上腹部，并沿输尿管放射至同侧腹股沟，结石在中下段可放射至下腹部，可伴有恶心、呕吐及膀胱刺激征。并经B超检查确诊为输尿管结石［2］，结石直径为3 ～10 mm。

1.1.2 排除标准 排除孕期或哺乳期妇女;输尿管狭窄或下尿路梗阻、肾积水、尿路感染者;不同意配合治疗或近1个星期接受其他治疗者。

1.2 一般资料 全部70例均为我院急诊科住院患者，随机分为2组。治疗组31例，男20岁，女11岁;年龄 14～61岁，平均(38.34±10.66)岁;病程3 d～24个月，平均(17.11±3.83)个月;结石直径4 ～9 mm，平均(5.71 ±2.90)mm;左侧15例，右侧16例;输尿管中段结石19例，下段结石12例。对照组39例，男24例，女15例;年龄15～68岁，平均(35.93 ±12.17)岁;病程 5 d～25个月，平均(19.43±4.20)个月;结石直径 3 ～10 mm，平均(5.83 ±3.15)mm;左侧 22 例，右侧17例;输尿管中段结石20例，下段结石19例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 进行常规保守治疗。要求患者多饮水，以增加尿量;多做运动，以跳跃运动为佳，如跳绳、爬楼梯，促进结石下移;控制高钙、高磷及草酸丰富食物的摄入。黄体酮注射液(天津金耀氨基酸有限公司，国药准字H12020534)20 mg，每日1次肌肉注射;呋塞米片(辽宁绿丹药业有限公司，国药准字 H21020793)20 mg，每日1次口服，连服5 d。有感染者根据细菌培养及药敏试验结果，选择敏感抗生素口服。告诉患者注意排尿时有无结石排出，未排出者每周来院复查B超。共治疗4周。

1.3.2 治疗组 予输尿管插管冲洗联合排石方口服治疗。

1.3.2.1 输尿管插管冲洗 膀胱镜下采用输尿管插管冲洗。操作:将F5输尿管支架管插入患侧输尿管，至有梗阻感时再插入1～2 cm，尽量使支架管尖端越过结石，达到输尿管近端，以松动或越过结石。支架管尾端接一次性注射器，经支架管向输尿管内依次注入2%盐酸利多卡因注射液3～5 mL、液体石蜡油3～5 mL，然后以0.9%氯化钠注射液经支架管冲洗输尿管，同时反复缓慢内外短距离抽拉支架管。膀胱镜观察结石排出情况，如有排出则停止操作，若无结石排出则以0.9%氯化钠注射液250 mL冲洗，停止操作。

1.3.2.2 排石方口服 药物组成:金钱草40 g，海金沙30 g，鸡内金20 g，车前草、石韦各10 g，滑石 30 g，白芍药 15 g，桃仁15 g，白茅根 30 g，牛膝15 g，甘草6 g。腰痛明显加延胡索15 g;血尿加大蓟、小蓟各20 g，重用白茅根至40 g;气虚加党参、黄芪各15 g;结石位置移动不明显加三棱、莪术各15 g;合并感染加紫花地丁、金银花、蒲公英各15 g。每日1剂，水煎取汁400 mL，分早、晚2次温服。连服4周。同时要求患者多饮水，多运动，控制高钙、高磷及草酸丰富食物的摄入，注意排尿时有无结石排出，未排出者每周来院复查B超。共治疗4周。

1.4 观察指标 比较2组临床疗效、结石排出时间及不良反应情况。

1.5 疗效标准 痊愈:砂石排出，症状消失，B超、X线摄片显示结石阴影消失;好转:症状改善，B超、X线摄片显示结石缩小或部位下移;未愈:症状无改善，B超、X线摄片显示结石无变化［3］。

1.6 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，采用t检验;计数资料率的比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组31例，痊愈25例(80.64%)，好转 5 例(16.13%)，未愈 1 例(3.23%)，总有效率 96.77%;对照组 39 例，痊愈21例(53.85%)，好转9 例(20.07%)，未愈 9 例(20.08%)，总有效率76.92%。2组痊愈率及总有效率比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，治疗组临床疗效优于对照组。

2.2 2组结石排出时间比较 治疗组31例，结石排出25例，其中输尿管插管冲洗后即刻结石排出20例，时间为30 min～2 h，2～4 d结石排出5例，结石平均排出时间(90±20)min。对照组39例，结石排出21例，1～10 d结石排出3例，11～15 d 15例，16～20 d 3例，结石平均排出时间(10±3)d。治疗组结石排出时间早于对照组(P＜0.05)。

2.3 不良反应 治疗组31例，在治疗过程中3例患者出现患侧腰部轻度肿胀疼痛，治疗结束后消失，余无明显不适。对照组39例，治疗过程中8例患者出现腰部疼痛难忍，服用盐酸曲马多片得以缓解，10例出现肉眼血尿，治疗过程中逐渐消失。治疗组不良反应较对照组少(P＜0.05)，症状轻。

3 讨论

输尿管结石为泌尿系常见疾病，好发于20～45岁人群，男女比例为3∶1［4］。其发病机制尚未完全清楚，有肾钙化斑、过饱和溶液结晶、晶体抑制物质、异质促进成核学说等，而饮食结构、地理环境和气候、职业、遗传性疾病等也与结石的发生有着密切关系。研究认为，90%的输尿管结石由肾内结石排入并滞留而成，其典型症状为活动或排尿后突发腹部绞痛，具有体征与症状相分离的特点［5］。临床上大部分直径＜4 mm的光滑结石常能自行排出，直径4～6 mm甚或达10 mm的结石，若结石光滑、无尿路梗阻或梗阻时间短，无感染，肾积水较轻和无先天性尿路狭窄者可保守治疗［5－6］，主要为多饮水，多运动，服用利尿、解痉镇痛西药或中药排石等。但在治疗期间，患者疼痛较剧，需间断服用止痛药物。输尿管小结石虽然有一定的自排率，但结石停留时间超过4～6周，或直径＞6 mm者，自然排出的几率就明显降低，并且结石长时间停留在输尿管内，增加了并发症发生的几率，如感染、肾积水、疼痛等，还会导致输尿管炎性狭窄，或息肉将结石包裹、肾衰竭等，使治疗更加困难。因此，保守治疗，被动等待结石自行排出不利于患者身心健康。黄体酮又称孕酮，是卵巢黄体分泌的一种激素，临床多用于安胎，治疗痛经、月经失调等病症，近年来其治疗用途也有了新发展。研究发现，黄体酮能使输尿管平滑肌松弛、扩张，促进输尿管平滑肌有力的节律性蠕动，促进结石下移;能对抗醛固酮分泌，减少肾小管上皮细胞对Na+的吸收，促进钠、氯排泄，产生利尿作用，促进结石排出［7］。但黄体酮治疗输尿管小结石结石排出率低，排出时间长，患者痛苦［8－9］。而我们采用输尿管插管，松动可能粘连的结石;注入盐酸利多卡因，通过黏膜麻醉松弛输尿管平滑肌;加以石蜡油润滑输尿管作用及高压0.9%氯化钠注射液的冲洗作用，可直接快速有效地促进结石排出，提高了结石排出率。患者无明显不良反应，特别是基层医院，缺少超声碎石或气压弹道碎石等设备，此法为对输尿管小结石的治疗提供了新途径。

中医药治疗结石历史悠久，在《内经》及《中藏经》中皆有记载，称之为“石淋”、“砂淋”、“血淋”等，其成因为劳累过度，房事不节，病久体虚，耗伤元气，导致肾虚，肾虚则膀胱气化不利，尿液生成、排泄失常，加之摄生不慎，感受湿热之邪，或饮食不节，嗜食辛辣肥甘醇酒之品，致湿热内生，蕴结膀胱，煎熬尿液，结为砂石;湿热蕴结，气机不利，结石梗阻，不通则痛;热伤血络，引起血尿。由此可见，输尿管结石由肾虚和下焦湿热引起，病位在肾、膀胱和溺窍，肾虚为本，湿热为标。“急则治其标，缓则治其本”，治宜清热利湿通淋，兼补肾。排石汤方中金钱草利水通淋，清热解毒化石，与海金沙、鸡内金、石韦同用，增强清下焦湿热、通淋排石之功;车前草、滑石利水通淋，清热解毒;白芍药补血养血，缓中止痛;桃仁活血化瘀止痛;白茅根清热利尿，凉血止痛;甘草补脾益气，清热解毒，与白芍药合用，缓急止痛，调和诸药;牛膝补肝肾，利尿通淋，引诸药下行。现代药理研究表明，金钱草可引起输尿管上段腔内压力增高，输尿管蠕动增强，尿量增加，对输尿管结石有挤压和冲击作用，有利于结石排出;水草酸钙为尿路结石的主要成分，金钱草醇不溶物中的多糖成分对水草酸钙的结晶生长有抑制作用，且抑制作用随浓度的增加而增强;还具有显著的利尿作用，与其所含的钾盐有关［10］。海金沙水提醇沉制成的注射液可明显促进输尿管蠕动，并明显增加输尿管上段压力，从而有利于排石［11］。

本研究结果显示，采用输尿管插管冲洗治疗输尿管小结石，结石排出率高，可在短时间内排出，缩短了病程，减轻了患者痛苦，且在插管过程中仅有轻度不适，不会增加患者痛苦，方法安全有效。此外，该方法的不足之处是需要借助膀胱镜插管进行有创操作，有引起损伤及感染的风险，不适用于结石较大者，对操作者的熟练程度要求高，有待在以后临床研究中进一步完善。对于输尿管插管冲洗结石未排出者，再联合中药排石方口服，方法安全，结石排出率高，无副作用，二者联合，为输尿管小结石的治疗，特别是在基层医院的治疗提供了操作性强、效果好、患者易于接受的途径。

［1］ 赵吉山.中药联合黄体酮治疗输尿管结石的疗效评价［J］.中国实用医药，2012，7(30):146 －147.

［2］ 吴在德，吴肇汉.外科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2008:682－684.

［3］ 上海市卫生局.上海中医病证诊疗常规［S］.上海:上海中医药大学出版社，2003:51－53.

［4］ 张长明.疏风解痉通瘀利水法治疗输尿管结石30例临床观察［J］.河北中医，2010，32(9):1309－1310.

［5］ 刘士贵，张峻，吴裕忠，等.输尿管下段结石保守治疗失败原因及治疗对策［J］.华夏医学，2007，20(2):259.

［6］ 李鹏，徐毅，贾建强，等.保守排石在中上段输尿管结石治疗中的效果［J］.右江民族医学院学报，2013，35(4):482.

［7］ 占宏静，韦茵.黄体酮联合口服尿石通丸治疗输尿管结石临床分析［J］.中国现代药物应用，2010，4(7):22－23.

［8］ 王永，褚诚锐.黄体酮治疗输尿管结石58例疗效观察［J］.中华临床医药杂志(北京)，2004，5(9):86.

［9］ 董立新.输尿管结石治疗45例疗效观察［J］.海军医学杂志，2002，23(1):23.

［10］ 孙建宁.中药药理学［M］.北京:中国中医药出版社，2006:95－98.

［11］ 欧阳健明，周娜.中草药治疗泌尿系结石的配位化学基础［J］.中草药，2004，35(5):579 －582.