李 靖 彭世军

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院乳腺外科，湖北 恩施 445000)

乳腺癌是最常见女性恶性肿瘤，其发病率居我国城市癌症之首，且有年轻化的趋势［1］。随着医疗技术进步和医学模式的转变，疾病控制与保留乳腺功能和形体美观相兼顾已成为治疗乳腺癌的主要方法［2］。对于早期乳腺癌，目前大多以保留乳房手术取代乳腺癌根治术，随之而来的是保乳手术如何有效控制和延缓肿瘤的复发和转移。2009—2010年，我们运用中西医结合治疗乳腺癌32例，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例均为我院乳腺外科确诊的乳腺癌女性患者，均符合保乳手术适应证，年龄30～57岁，平均(36.3±5.7)岁;4例乳房较大，余为中等大小的乳房;参照美国癌症联合会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)2010年修订的乳腺癌TNM病理分期［3］，临床分期:Ⅰ期8例，Ⅱa期13例，Ⅱb期9例，Ⅲ期2例;组织学分类:浸润性导管癌11例，浸润性小叶癌4例，导管内癌6例，单纯癌6例，硬癌3例，乳头状癌2例;肿瘤直径1.1 ～2.8 cm，平均(1.6 ±0.5)cm;肿瘤的位置:在外上象限者16例，内上象限者10例，外下象限者4例，内下象限者2例;肿瘤边缘距乳晕距离均≥3 cm，且为单一孤立肿瘤。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者均行保乳手术。切口设计采用美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组(NSABP)推荐的两切口方案［4］，分别进行肿瘤切除和腋窝清扫两类切口，肿瘤切除以乳头为标志中心，分别采用不同的切口，26例肿瘤位于乳房上方者，做平行于乳晕的弧形切口;6例肿瘤位于乳头下方者行放射状切口，以边缘无肿瘤细胞为原则，须完整切除肿瘤和肿瘤周围20 mm的正常组织，如边缘病理切片提示有肿瘤细胞则应放弃保乳手术。腋窝清扫另做一平行于腋褶线的弧形切口，约长5～6 cm，前端以胸大肌外侧缘为界，后端以背阔肌外侧缘为限，对腋窝过于狭小者，选择做U形切口，总体原则为既要充分保证彻底清扫淋巴结，又尽可能保留乳腺外观的对称性。

1.2.2 术后综合治疗 ①全身辅助化疗:方案为环磷酰胺(齐鲁制药有限公司，国药准字H20093077)500 mg/m2+阿霉素(意大利Actavis Italy S.P.A，批准文号 H20130186)50 mg/m2+氟尿嘧啶(沈阳药大药业有限公司，国药准字H21021858)500 mg/m2、紫杉醇(北京协和药厂，国药准字H20083786)175 mg/m2，每3周为1个疗程，共行6个疗程;②放疗:在术后6个月内，腋淋巴结阴性者仅放疗乳腺，腋淋巴结阳性者，放疗乳腺锁骨上下和内乳区。剂量45～50 Gy/5周，瘤床部位根据肿块大小补充照射10 Gy。③内分泌治疗:对激素受体阳性的患者在完成化疗后服用他莫昔芬(三苯氧胺北京斯利安药业有限公司，国药准字 H10940050)10 mg，2 次/周，持续3～4年。④中药治疗:所有患者在术后不久或放化疗期间服用健脾益肾颗粒(北京长城制药厂，国药准字Z20023306)10 g，每日2次开水冲服。

1.2.3 美容评估标准 按Rose的标准进行乳房外观效果评价。优、良:双乳对称，双乳头水平差距≤2 cm，患侧乳房外形与健侧无明显差异，外观正常，无瘢痕所致的乳腺上提或变形，手感患侧与健侧无差别，皮肤正常;一般:双乳头水平差距2～3 cm，患侧乳房外形基本正常或略小于健侧，手感患侧略差，但没有水肿、痉挛或质地变硬;差:双乳明显不对称，双乳头水平差距＞3 cm，患侧乳房外观变形，并较健侧明显缩小，手感差，皮肤厚，呈橡皮样，粗糙［5］。

2 结果

2.1 临床疗效 本组32例有3例术后皮下积液，经充分引流、加压包扎后获得痊愈，其余均恢复顺利，随访3年，目前均存活，1例出现同侧锁骨上淋巴结转移，2例发生局部胸壁复发，再次行手术及化疗，同时给予中药治疗，配合化疗和内分泌治疗后病情平稳，其余随访无复发及转移。

2.2 美容效果 优、良90.63%(29/32)，一般6.25%(2/32)，差3.12%(1/32)。

3 讨论

乳腺癌的发病原因目前尚不完全清楚，现代医学认为与内分泌、生育因素、饮食、电离辐射及遗传等因素相关［6］。乳腺受体受多种内分泌激素的作用，激素在乳腺癌的发生过程中有十分重要的作用，初潮年龄早于13岁者和绝经年龄＞50岁，初产年龄高于35岁、未哺乳或哺乳期太短，大量进食脂肪饮食会改变内分泌环境，加强或延长雌激素均会增加乳腺癌的危险性。此外，有第1级直亲家族的乳腺癌史，接受放射电离辐射的剂量过大也会增加患乳腺癌的几率。因此，对乳腺癌的治疗，通常的方法是手术切除乳房。随着对乳腺癌认识的加深和治疗手段的进步，满足患者对形体美容的要求逐步成为可能，保乳手术应运而生，并成为早期乳腺癌的首选术式［7］。尽管有文献研究表明，术式选择对乳腺癌患者的癌细胞远处转移率和生存率不产生根本影响，但不同的治疗方式必然产生不同的治疗效果［8－9］。如何进一步化解疗效与审美追求的矛盾，消除患者在提高生命质量与生活质量上的选择纠结，需要从整体上考虑，需要全程努力，需要一种辩证思维，治疗策略要从单一的外科治疗模式转向多学科综合治疗模式［10］。就手术本身而言，首先要严格选择手术适应证，即肿瘤直径≤3 cm，位置距乳晕边缘≥2 cm，排除多中心型乳腺癌、炎性乳癌、胶原血管性疾病、患者乳房过小和处于妊娠期等禁忌证，操作必须细致规范，要完善整个围手术期的治疗计划和措施，尤其是术后综合治疗［11］。乳腺癌是一种全身性疾病，保乳手术成功与否，术后治疗更为关键［12］。中医学认为，“冲为血海，任主胞胎”，乳病的发生与冲任功能失调的关系最为密切，乳房受冲任的主宰，冲任又隶属于肝、肾，若冲任失调或内分泌不足，则肝肾阴虚，肝失濡养，致脾胃受损，痰浊内生，气滞痰凝，乳房结块，日久瘤化而癌变。其病机主要是邪气致病，外邪乘虚入内，结聚于乳络，阻塞经络，气血运行不畅，瘀血内停，痰浊内生，乳癌乃成。乳癌多由郁怒伤肝、肝郁气滞引起，思虑伤脾，脾失健运，痰湿内蕴，痰气互结，瘀滞成块。朱丹溪曾指出“忧怒郁闷，朝夕积累，脾气消阻，肝气横逆则病乳岩”［12］。因此，中医治疗乳腺癌主张根据患者的个体情况，将辨证与辨病结合，攻补兼施。我们所采取的中西医结合治疗乳腺癌的模式主要是在术后根据手术和患者的情况，在争取有效控制肿瘤的前提下，充分运用中医学和现代医学知识，标本兼治，保护机体的正气，提高患者的生存质量［13］。虽然纯中药治疗对根除癌灶及杀灭癌细胞较困难，但在手术及放、化疗等单纯的西医治疗常造成机体气血耗伤和脏腑功能失调的情况下，部分中药可减轻放化疗引起的毒副反应［14］。健脾益肾颗粒是中国中医科学院在国家“六五”、“七五”、“八五”重点科技攻关项目的基础上，历经数十年而研制成功的纯中药制剂。其主要成分为党参、枸杞子、女贞子、白术、补骨脂(盐炙)，具有健脾益肾、扶正培本的作用，有利于抑制肿瘤，减轻放化疗所带来和副作用，增强机体免疫力，以控制病情，预防转移，延长生命［15］。本观察中，我们采取中西医结合治疗乳腺癌32例目前均存活，随访3年，病情平稳，无复发及转移，且美容效果的优良率达90.63%，这充分体现中医药治疗肿瘤“以人为本”的理念。

需要指出的是，由于病例较少，随访时间较短，本研究尚不能完全确证保乳术后中西医结合治疗对乳腺癌的远期疗效，有待于今后组织多中心随机、双盲、大样本进一步临床试验，但总的来说，保乳手术联合术后中西医综合治疗早期乳腺癌安全可行，值得临床推广应用。

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