鞠　辉

基于话语分析的有效医患会话模式研究

鞠辉

本文以会话分析理论为基础，分别从医患双方的话语角色定位、医患会话的话轮设计、在线评论、观点显示系列的角度分析了有效的医患会话模式，就有效的医患会话模式进行了探讨，对医患矛盾的解决进行了研究。

会话分析；医患会话；有效性

医生和患者通过会话建立起人际间的纽带。患者不仅通过会话来考察医生的能力，也通过会话来感知医生是否在这种人际关系中起到支持性的作用并真正融入这种关系之中。因此，患者是否愿意向医生完全和准确地告知自己的病状或相关信息，是否愿意配合医生的治疗都会受到会话有效性的影响。

一、医患双方的话语角色定位

近些年来医患会话中的争执越来越多，其原因之一就是医患双方在定位标准关系对时，也就是在双方身份范畴选择过程中出现了分歧。医患双方可以将各自定位为专家-外行的范畴，也可以定义为服务提供者-服务接受者的范畴。随着患者文化水平的不断提高，其对医学常识的理解也逐渐加深，因此某些患者更愿意选择服务提供者-服务接受者的范畴。而专业医生则更倾向于专家-外行的范畴，而不愿将自己完全降格为服务提供者。作为标准关系对的成员，其行为和能力受到所处范畴的限制，而理想序列在此条件基础上才具有暗含作用。对于范畴的不同选择会造成对于暗含的不同解释，从而长生分歧和误解。因此，如何协调角色定位是解决医患矛盾的重要问题。

二、医患会话的话轮设计

随着患者在医患会话中的角色作用越来越显著，医生需要更加重视话轮的设计，比如提问的组织形式。Cornstock（1982）的研究表明医生使用开放式的问题，使用获取细节的问题形式、给予患者提问机会都会提高患者的满意度。Roter（1977）做的一项实验，虽然时间较早但仍具有代表性。在该实验中，294名患者被随机分成实验组、安慰剂组和非随机化控制组。实验组在医患会话开始前与健康教育者进行了10分钟的谈话，后者询问了患者对自身疾病想要询问的问题。安慰剂组则接受了10分钟的标准健康教育项目的培训。实验结果表明在医患会话之后实验组的满意度要低于安慰剂组，并且实验组的医患会话中充满了负面的情感、焦虑和愤怒，患者指责医生缺少同情心。而安慰剂组的医患会话却具有医生患者相互同情的特征。因此，医生除了要重视问题话轮设计，注意倾听患者之外，还要培养和提高患者的医学知识，使患者更加了解医生的诊疗过程，更理解医生的工作，只有这样患者的满意度才会提高。

在医患会话中，医生的提问要遵循优化原则并考虑患者的反应。问题的设计要遵循使患者给出无问题回答的原则，即不存在不好方面的现象。比如在询问家族病史时，医生既可以问“你爸爸还好吗？”也可以问“你爸爸死了吗？”虽然二者的意思相同，但前者可以使患者肯定地证实好消息，后者则需要患者通过拒绝不好的消息来给出好的消息。二者会引起患者不同的心理反应，这也体现了Maynard（1996）所提出的“日常生活的仁慈秩序”。

但在有些情况下，医生的问题并不进行优化处理，这主要发生在关于不良生活习惯的提问方面，如是否吸烟喝酒等。医生会用“你抽烟吗？”而不是“你不抽烟，对吗？”来提问。这主要是为了引出患者对自己不良行为的肯定，避免患者的隐瞒，从而为正确诊断提供保障。对于没有这些不良问题的患者来说，这种提问方式也不会招致反感，因为这样的患者可以通过否定来表现自己良好的行为习惯。当然，有时医生也会根据自身经验设计话轮提问形式，比如当医生较为肯定地认为患者不具有某种不良习惯时，也会进行优化处理，比如，“不吸烟吧？”

三、在线评论

Heritage和Stivers（1999）从内容、位置和设计三个维度对在线评论的特点进行了分析。他们认为在线评论具有以下特征，（a）和身体检查同时发生。（b）通常用来报告没有的或轻微的迹象，而这种轻微的迹象就医生看来并不严重；严重的迹象则不纳入在线评论的范围。虽然在线评论偶尔涉及严重的问题，但多数是在患者或其亲属强烈要求之下发生。（c）从属于身体检查这一主要任务，因此不明显地指向患者，患者很少对在线评论给予回应。（d）具有自己独特的语言特点和组织形式。

在常规检查背景下，在线评论的作用主要是使患者安心；在急诊背景下，在线评论的作用一方面证实病人来就诊的正确性，一方面表明症状轻微从而使病人放心。在线评论还可以为医生即将做出的诊断性评估提供理据，并且可以预期用药的范围，使患者及家属能够接受非处方药。Heath（1992）和Perakyla（1998）的研究表明当患者在诊断评估中处于被动情况下，患者就会更加抵触无病的告知或严重性小于他们预期的告知。因此，在线评论可以消除患者对于病症轻微诊断的抵触性。在线评论建立在证据基础之上，而非结论性地声称，从而可以避免医患双方的争论。在线评论对序列结果有着显著的影响，除了使患者接受无疾病诊断外，在线评论对于开药方，尤其是抗生素药方也有重要的影响。在医患会话中，有时患者会直接地或间接地要求医生开某方面的药如抗生素等，但这些药并不适合于他们的病情。这种情况下，医生也可以采用在线评论的方法来打消患者的这种期待。

四、观点显示系列

观点显示序列最初用于日常会话分析。Maynard（1991）在研究中发现观点显示序系列不仅适用于日常对话，也适用于医患会话这种机构性话语。在日常会话中，当一方想要给出观点或评价时，他可以选用多种策略，其中之一就是观点显示系列。想要给出观点或做出评价的一方会先索取对方的观点，然后在考虑对方的观点基础之上再给出自己的观点或评价。

坏消息充斥着生活的方方面面，医患会话也不例外。在医患会话中，严重疾病和死亡的告知无法避免。医生在向病人传递这种信息时，可以使用观点显示系列。医生可以避免直接的告知，采用迂回的方式，先获得患者的观点，再试探患者，获得双方在某一层面的一致性，从而建立良好的对话氛围并将患者的观点纳入到结果显示之中。观点显示系列可用于医患会话的各个层面，如疾病的成因和作用、诊断信息的告知、药物信息的传达等。医生通过使用观点显示系列增加了患者的参与度，通过一步一步地达成医疗方面的共识，最终使患者意识到诊断结果体现了双方观点的一致性。

［1］Cornstock，L.M.，Hooper，E.M.，Goodwin，J.M.，& Goodwin，J.S.（1982）.Physician behaviors that correlatewith patient satisfaction.JMed Educ，57，105-112.

［2］Heath，C.（1992）The delivery and reception of diagnosis in the general-practice consultation.In P.Drew& J.Heritage（Eds.），Talk atwork：Interaction in institutional settings.Cambridge：Cambridge University Press.

［3］Heritage，J.，&Stivers，T.（1999）.Online commentary in acutemedical visits：A method of shaping patient expectations.Social Science and Medicine，49，1501-1517.

［4］Perakyla，A.（1998）.Authority and accountability：the delivery of diagnosis in primary health care.Social Psychology Quarterly，61（4），301-320.

［5］Roter，D.（1977）.Patient participation in the patientprovider interaction；the effects of patient question asking on the quality of interaction，satisfaction and compliance.Health Educ Monographs，5，281-315.

［6］Maynard，D.W.（1991）.Interaction and asymmetry in clinical discourse.American Journal of Sociology，97，448-495.

［7］Maynard，D.W.（1996）.On“realization”in everyday life.American Sociological Review.60，109-132.

责任编辑：魏明程

H014

A

1671-6531（2015）02-0042-02

2012年黑龙江省哲学社会科学研究规划项目“医患会话有效性的话语分析实证研究”（12E029）阶段性成果

鞠辉/黑龙江大学应用外语学院讲师（黑龙江哈尔滨150080）。