余建伟，滕安宝，孙春磊，李煜，胡晔

(安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院普外科，合肥 230001)



·论著·

局部麻醉下免缝合自固定疝补片的临床应用体会

余建伟，滕安宝，孙春磊，李煜，胡晔

(安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院普外科，合肥 230001)

[摘要]目的探讨局部麻醉下使用免缝合自固定疝补片在开放腹股沟疝修补术中应用的优点及临床疗效。方法回顾性分析56例行开放腹股沟疝修补术的患者，分为两组，每组28例，研究组用免缝合自固定补片，对照组用聚丙烯平片，比较手术时间、术后住院时间、住院费用、术后并发症及术后疼痛VAS评分。结果研究组与对照组术后4 h疼痛差异无统计学意义，但术后24 h研究组较对照组明显减轻，且术后1个月时有更好的舒适感;手术时间两组比较差异无统计学意义;研究组住院费用明显高于对照组;随访1~15个月，两组均未出现复发。结论在开放式无张力腹股沟疝修补术中，应用免缝合自固定补片可有效减轻患者术后疼痛，且手术安全，操作简单。

[关键词]疝,腹股沟;疝修补术;聚丙烯类

1989年Lichtenstein等提出“无张力疝修补术”的概念，被美国医师协会称为疝修补手术的金标准[1]。无张力疝修补术逐步取代传统的组织缝合修补术成为现代疝手术治疗的主要术式[2-4]。但Lichtenstein修补术仍然存在一些术后并发症，如慢性疼痛和感染，影响患者的生活质量。安徽省立医院疝治疗中心自2012年采用免缝合自固定半可吸收轻量补片行开放无张力疝修补术治疗腹股沟疝28例，和同期使用需缝合固定的轻量聚丙烯平片的28例患者相比，取得了较满意效果。

1对象与方法

1.1研究对象选择我院2012年12月至2014年3月进行局部麻醉下腹股沟疝无张力修补手术患者56例，其中男50例，女6例；年龄19~90岁，平均65.4岁；病史10 d至30年。右侧腹股沟斜疝21例，左侧腹股沟斜疝20例；右侧腹股沟直疝3例，左侧腹股沟直疝5例；右侧复合疝2例，左侧复合疝5例。按照中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组制定的《成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案(2003修订稿)》[5]的疝分型方案，Ⅰ型3例，Ⅱ型39例，Ⅲ型14例(复合疝7例)，Ⅳ型0例。合并高血压病18例，心脏病10例，慢性支气管炎2例，前列腺增生8例，脑梗死2例，糖尿病2例，癫痫1例，帕金森病1例。同时患以上二种或二种以上合并症者10例。将患者分为研究组(用自固定补片)28例和对照组(用普通聚丙烯平片)28例，所有手术均由同一手术组完成。两组间性别、年龄、疝分型及合并症等基本情况方面差异无统计学意义。

1.2方法

1.2.1材料研究组采用美国柯慧医疗生产的自固定半可吸收轻量网片(ParieteneTMProGripTM聚丙烯和聚乳酸复合补片)，大小为12 cm×8 cm。对照组用德国贝朗医疗生产的奥羽轻量型聚丙烯平片，大小为7.5 cm×15 cm。

1.2.2麻醉所有患者均采用局部麻醉。麻醉药用1%利多卡因20 mL和0.5%的罗哌卡因20 mL按1∶1比例，加60 mL 0.9%氯化钠注射溶液配成100 mL的混合剂。具体麻醉方法为局部分层浸润法，手术切口皮下、皮内注入麻醉药10~20 mL，再垂直三点注入麻醉药10~15 mL，在直视下腹外斜肌腱膜下注入麻醉药10~15 mL。打开腹外斜肌腱膜后，直视下在髂腹下神经和髂腹股沟神经的高位出口附近注射麻醉药2 mL，找到疝囊后在内环口疝囊及精索处注入麻醉药5 mL，以阻断生殖股神经生殖支。如术中少数患者仍诉疼痛可再适量追加。

1.2.3手术方法取内环口至外环口连线的体表投影切口，依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，保护好神经，游离腹外斜肌腱膜下足够的间隙，游离精索，找到并游离疝囊。如疝囊较小，则不切开，予以完全剥离后回纳腹腔。大的疝囊则在近疝囊颈处横断，疝囊远端彻底止血后旷置，近端疝囊缝合结扎后送回腹腔。内环较大者适当缝合1~2针缩小内环。直疝则在直疝三角游离疝囊回纳腹腔，大直疝需切断或内翻缝合缩小疝囊。研究组：根据腹股沟区实际大小对补片进行适当裁剪，从补片尾端卷起补片，穿过精索置于其后方，从耻骨结节端向内环方向平铺补片，头端覆盖耻骨结节超过1 cm，平整覆盖腹股沟管后壁及联合肌腱弓浅面，与周围韧带、组织自粘固定。以不影响精索血液供应为度粘合补片重叠部分，包绕精索，使通过孔除精索外仅能容纳一指尖。将精索放回，在精索前方分层用可吸收线缝合腹外斜肌腱膜及皮下脂肪和皮肤。对照组：手术方法在固定补片前与研究组基本相同，不同在于放置聚丙烯平片后用单丝不可吸收线缝合固定补片，将其与腹股沟韧带、陷凹韧带、耻骨结节、腹内斜肌缝合。

该研究方案已通过我院医学伦理审查委员会的审查和批准，所有患者均签署了知情同意书。

1.2.4观察指标及随访观察并记录两组患者的手术时间、术后住院时间、住院费用、术后早期并发症如尿潴留、皮下血肿、血清肿、切口感染、术后异物感、早期复发等，采用视觉模拟评分法进行术后4 h、术后24 h及术后1个月的VAS疼痛评分。采用电话回访和门诊随访相结合的方式对患者随访1~15个月。

1.3统计学处理使用SPSS18.0统计软件进行统计学分析，计量资料比较采用t检验或秩和检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般情况56例患者均获随访，随访1~15个月(平均10个月)。两组患者在手术时间、术后住院时间方面比较差异无统计学意义；研究组住院费用高于对照组，两组差异有统计学意义(P<0.01)。两组患者术后早期并发症比较主要包括阴囊水肿、伤口浆液肿以及伤口感染和异物感，其总发生率差异无统计学意义。两组均未见复发病例发生，见表1。

2.2疼痛评分两组术后4 h疼痛评分比较差异无统计学意义，但在术后24 h及术后1个月时疼痛比较差异有统计学意义。研究组在术后24 h和术后1个月时疼痛较对照组明显减轻，且术后1个月时有更好的舒适感(表2)。

表1　两组患者术后观察指标比较

表2　两组患者术后疼痛VAS评分比较(分，±s)

3讨论

本研究中研究组应用的自固定补片是免缝合半可吸收的轻量型网片，该材料是由单丝聚丙烯网和固定在其上的可吸收的聚乳酸(PLA)微型锚扣构成。锚扣在15个月后将完全吸收，整张网片的重量将从82 g/m2减少至41 g/m2[6]，远期具有更好的舒适性。对照组使用的轻量聚丙烯网片没有微型锚扣，因此需要将网片的边缘与周围的强韧组织缝合固定。

自固定补片用于腹股沟疝开放式无张力修补术的修补方法源自经典的Lichtenstein手术，其作为无张力修补的金标准术式在欧洲得到了广泛的应用[7]。Chastan[8]所在的波尔多疝中心报道了3000例应用普通网片Lichtenstein法修补腹股沟疝无复发病例。Pedano等[9]报道了181例应用自固定网片修补腹股沟疝，有2例复发(1.1%)。国内王志等[10]报道37例患者近期无复发，阎立昆等[11]报道12例近期无复发。

本研究表明，在开放式无张力腹股沟疝修补术中，用自固定网片和非自固定聚丙烯网片比较具有下列优点：(1)手术时间比较虽然差异无统计学意义，但研究组固定补片的时间稍有缩短。可在1 min内完成网片的铺设，减少了缝合的时间。(2)自固定补片和普通聚丙烯补片在术后早期疼痛无明显差异，但术后24 h比较使用自固定补片者疼痛明显减轻。(3)应用自固定补片在术后1个月时有更好的舒适感。有研究报道[12-13]术中免缝合可有效减轻术后24 h后的疼痛和近期术后不适。

自固定补片在腹股沟疝修补术中不缝合固定是其最大的特点。手术中不缝合固定或少缝合固定，操作简单，手术时间短，无需过多分离组织，减少了神经血管损伤的可能性。该补片双面具有粘钩，较短时间便与补片上下组织粘合在一起，使腹股沟后壁形成坚固的屏障，可承受来自腹腔内各方向的压力，避免了补片移位和折叠。适合治疗各型腹股沟疝，尤其适合老年人疝。但是由于国人的疝多较大，病程较长，腹股沟管后壁组织薄弱，故对于较大的直疝和较大的斜疝以及复合疝建议给予一定的缝合固定。

局部麻醉下采用自固定补片行开放无张力腹股沟疝修补术具有创伤小、恢复快、疼痛轻、患者及家属满意度高等优点，有良好的应用前景和推广价值。

参考文献

[1]Amid PK.Lichtenstein tension-free Hernioplasty:its inception,evolution,and priciples[J].Hernia,2004,8(1):1-7.

[2]韩玉龙，潘宏波.腹膜前间隙放置网塞的无张力疝修补术临床应用[J].中国临床保健杂志,2011,14(5):505-506.

[3]冯善斌，胡旭东.充填式无张力疝修补术治疗腹股沟斜疝 45 例[J].中国临床保健杂志,2012,15(6):623-624.

[4]王士堂,滕安宝,黄强,等.无张力疝修补术在成人腹股沟复发疝中的应用[J].中国临床保健杂志,2008,11(2):146-148.

[5]中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案(修订稿)[J].中华普通外科杂志,2004,19(2):162.

[6]Chastan P.Tension-free open inguinal hernia repair using an innovative self-gripping semi-resorbable Mesh[J].Hernia,2009,13(2):139.

[7]Fränneby U,Sandblom G,Nordin P,et al.Gunnarsson U.Risk factors for long-term pain after hernia surgery[J].Ann Surg,2006,244(2):212-219.

[8]Chastan P.Tension-free inguinal hernia repair:a retrospective study of 3000 cases in one center[J].Int Surg,2005,90(1):48-52.

[9]Pedano N,Pastor C,Arredondo J,et al.Open tension-free hernioplasty using a novel lightweight self-gripping mesh:medium-term experience from two institutions[J].Langenbecks Arch Surg,2012,397(2):291-295.

[10] 王志,张成,牛伟亚,等.局部麻醉下自固定补片在李金斯坦无张力疝修补中的应用[J].中华疝和腹壁外科杂志:电子版,2013,7(1):57-59.

[11] 阎立昆,姚建锋,王小强,等.自固定补片与普通聚丙烯补片临床应用对比分析[J/CD].中华疝和腹壁外科杂志:电子版,2014,8(1):10-12.

[12] Kapischke M,Schulze H,Caliebe A.Self-fixating mesh for the Lichtenstein procedure-a prestudy[J].Langenbecks Arch Surg,2010,395(4):317-322.

[13] Chastan P.Tension-free open inguinal hernia repair using an innovative self-gripping semi-resorbable Mesh[J].Hernia,2009,13(2):137-142.

Application of self-fixating mesh in local anesthesia for repairing of Inguinal hernia

YuJianwei,TengAnbao,Sunchunlei,LiYu,HuYe

(DepartmentofGeneralSurgery，theAffiliatedProvincialHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230001,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the advantages and clinical effects of self-fixating mesh (ParieteneTMProGripTMMesh) in open tension-free hernioplasty under local anesthesia.MethodsA retrospective study were conducted to analyze the clinical data of the patients who underwent the open tension-free hernioplasty in our hospital from December 2012 to March 2014.Fifty-six cases of inguinal hernias were collected and divided into 2 groups included 28 cases in each group.The self-fixating mesh for repair was used in research group and the polypropylene mesh was applied in control group.The time of operation,hospital stay,cost,complications and the postoperative pain VAS scores were compared between two groups.ResultsCompared with the control group,the research group had no difference in early postoperative pain,where the postoperative pain was obviously reduced after 24 hours,and research group recovered better than control group a month later.There had no difference in operation time.Compared with control group,the hospitalization cost was higher in research group.However,the two groups had no difference in postoperative complications and recurrence after a follow-up from 1 to 15 months.ConclusionsThe application of the self-fixating mesh in open tension-free hernioplasty is safe and simple,which can effectively reduce the postoperative pain.

[Key words]Hernia,inguinal;Herniorrhaphy;Polypropylenes

(收稿日期：2015-01-19)

中图分类号：R656.21；R657.8

文献标识码：A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.03.009

作者简介：余建伟，主治医师，Email：silence_study@126.com