张振武　温延丽

[摘要] 目的 分析子宫内膜异位症合并不孕症患者行腹腔镜微创手术后妊娠成功率的影响因素。 方法 选择2011年1～12月在吉林省妇幼保健院行腹腔镜辅助下微创手术治疗的子宫内膜异位症合并不孕症的患者共计77例，观察统计术后妊娠率情况；分析术后妊娠率在年龄、不孕类型、不孕时间、使用促排卵药物治疗、美国生殖医学协会子宫内膜异位症分期（r-AFS，Ⅰ～Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期）情况、病理分型（卵巢型、腹膜型、深部浸润型）、术后是否加用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）治疗等临床因素间的分布情况；分析影响术后妊娠率的相关因素。 结果 ①术后36个月累计成功妊娠者43例，累计妊娠率为55.8%（43/77）。②术后妊娠率在年龄（<35岁、≥35岁）、不孕类型（原发不孕、继发不孕）、不孕时间（≤3年、>3年）、使用促排卵治疗（是、否）等临床因素中比较，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。术后妊娠率与r-AFS分期、病理分型、术后是否加用GnRH-a治疗无关，差异均无统计学意义（P > 0.05）。③年龄、不孕类型、不孕时间、使用促排卵药物治疗与术后妊娠率相关（OR = 6.317、5.566、1.389、2.227，均P < 0.05），其中，年龄、不孕类型、不孕时间均为危险因素（OR > 1.000），使用促排卵药物治疗是保护因素（OR < 1.000）。 结论 临床工作应根据上述相关因素的作用，综合评估患者情况，采取相关措施提高患者妊娠成功率。

[关键词] 子宫内膜异位症；不孕；妊娠；影响因素

[中图分类号] R711.71 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）02（b）-0028-04

[Abstract] Objective To analyze the influence factors of postoperative pregnancy in patients of endometriosis combined with infertility after laparoscopic assisted minimally invasive surgery. Methods 77 cases of endometriosis combined with infertility treated by laparoscopic assisted minimally invasive surgery from January to December in 2011 were selected. Postoperative pregnancy rate was observed. The distributed situation of postoperative pregnancy rate in clinical factors of age， infertility type， infertility time， ovulation induction， r-AFS stage， pathological type， GnRH-a treatment were analyzed； the relative factors of postoperative pregnancy rate were analyzed. Results ①43 cases of cumulative successful pregnancies in 36 months were found， the cumulative pregnancy rate was 55.8% （43/77）. ②The differences of postoperative pregnancy rate in the elements of age （<35 years， ≥35 years）， infertility type （primary infertility， secondary infertility）， infertility time （≤3 years， >3 years）， ovulation induction （yes， no） were all statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. The differences of postoperative pregnancy rate in the elements of different r-AFS stage， pathological type （ovarian endometriosis， peritoneal endometriosis， DIE）， GnRH-a treatment were all not statistically significant （P > 0.05）. ③The age， infertility type， infertility time， ovulation induction were found had correlation with postoperative pregnancy rate （OR = 6.317， 5.566， 1.389， 2.227，all P < 0.05）； and the age， infertility type， infertility time were the risk factors （OR > 1.000）， the ovulation induction was the protective factor （OR < 1.000）. Conclusion It is essential to evaluate patients' comprehensive situation， take correlation measures according to the related factors to improve the pregnancy success rate.

[Key words] Endometriosis； Infertility； Pregnancy； Influence factor

子宫内膜异位症是育龄期女性较为常见的临床良性疾病，有报道该病的发病率可达10.0%之高[1]。子宫内膜异位症与不孕的关系密切，该病的患者中并发不孕症的概率为40.5%[1-2]。子宫内膜异位症的发生，在排卵功能障碍、卵细胞质量不佳、输卵管粘连、拾卵能力及配子的运输功能不佳、子宫内膜容受程度较差或受精卵着床功能障碍等诸多方面均能够对患者的受孕功能造成严重干扰。当前，子宫内膜异位症患者合并不孕的诊疗手段是以腹腔镜下手术治疗为主，术后的药物性治疗及人工辅助下的生殖技术治疗为辅的综合治疗[3]。

本研究选择子宫内膜异位症合并不孕症的患者资料进行回顾性探讨、分析，以进一步研究与子宫内膜异位症患者术后妊娠有关的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1～12月在吉林省妇幼保健院行腹腔镜辅助下手术治疗的子宫内膜异位症合并不孕症的患者共计77例。入选患者手术之前均需除外配偶精液异常以及性功能障碍；最近3个月内没有应用过激素类药物进行治疗；排除在术中发现的输卵管梗阻以及术后采用人工辅助性生育技术的患者。

入选的77例患者中，年龄20～40岁，平均（30.7±9.6）岁；其中包括原发性不孕患者49例，继发不孕28例；不孕的时间1～18年，平均（4.2±1.0）年；按照临床病理分型[4]：卵巢型子宫内膜异位囊肿（卵巢型）患者40例，占51.9%；腹膜型子宫内膜异位症（腹膜型）患者22例，占28.6%；深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）患者15例，占19.5%。按照美国生殖医学协会制订的子宫内膜异位症分期相关标准（r-AFS）确定具体分期，其中Ⅰ～Ⅱ期11例，Ⅲ期26例，Ⅳ期40例，分别占14.3%、33.8%、51.9%。

1.2 方法

腹腔镜下手术方式：对于类型为卵巢型子宫内膜异位囊肿的患者行腹腔镜下囊肿剥除术并进行卵巢重建缝合；对于合并有腹膜型子宫内膜异位症的患者给予盆腔内异位子宫内膜病灶的电凝减灭术；对于伴有腹、盆腔粘连的患者同时行粘连松解术。所有患者均采用稀释性美蓝在腹腔镜下经阴道给予输卵管通液术以探明输卵管的通畅性，排除因输卵管原因导致的不孕症，最后在盆腹腔内灌注防粘连剂，防止患者术后腹盆腔粘连的发生。术后辅助性的药物治疗措施：对于r-AFS分期为Ⅰ～Ⅱ期的患者，采用术后期待性自然怀孕；对于r-AFS分期中为Ⅲ～Ⅳ期的患者，术后追加促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）进行治疗，时间为3～6个月，在停止用药后再采用期待性自然怀孕。所有患者期待受孕时间为半年，期间给予患者受孕指导，如期待受孕不成功，则根据患者的意愿，采用氯米芬等促排卵法进行治疗。

1.3 术后随访及观察指标

术后的随访时间为12～36个月，采取定期门诊随诊、电话回访联系等方法，给予患者相关生育指导；观察统计术后妊娠率情况；分析术后妊娠率在年龄、不孕类型、不孕时间、使用氯米芬促排卵药物治疗、r-AFS分期、病理分型、术后是否加用亮丙瑞林治疗等临床因素间的分布情况；分析影响术后妊娠率的相关因素。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；采用Logistic回归法分析影响术后妊娠率的相关因素，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后相关治疗及妊娠率结果

本研究中按照r-AFS分期为Ⅲ～Ⅳ期的患者共66例，其中，有41例患者术后加用亮丙瑞林进行后续治疗，r-AFS分期为Ⅰ～Ⅱ期的患者给予期待受孕，其中共有8例自然妊娠成功，69例未自然妊娠成功的患者中有30例给予氯米芬等促进排卵的药物进行治疗。

77例患者中术后36个月累计成功妊娠者43例，累计妊娠率为55.8%（43/77）。其中，手术治疗后12个月内累计妊娠31例，累计妊娠率为40.2%；手术治疗后13～24个月累计妊娠10例，累计妊娠率为13.0%；手术治疗后25～36个月累计妊娠2例，累计妊娠率为2.6%，不同时间段的累计妊娠率呈逐渐升高的趋势。

2.2 影响术后妊娠率的单因素临床分析结果

术后妊娠率在年龄（<35岁、≥35岁）、不孕类型（原发不孕、继发不孕）、不孕时间（≤3年、>3年）、使用促排卵治疗（是、否）等临床因素中比较，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。见表1。

术后妊娠率在不同r-AFS分期（Ⅰ～Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期）、病理分型（卵巢型、腹膜型、DIE）、术后是否加用GnRH-a治疗等临床因素中比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.3 术后妊娠率影响因素多因素分析

对年龄、不孕类型、不孕时间、使用促排卵药物治疗、r-AFS分期、病理分型、术后是否加用GnRH-a治疗等临床因素进行逐步法Logistic回归分析，结果表明，年龄（OR = 6.317）、不孕类型（OR = 5.566）、不孕时间（OR = 1.389）、使用促排卵治疗（OR = 2.227）与术后妊娠率相关（P < 0.05）；其中，年龄、不孕类型、不孕时间均为危险因素（OR > 1.000），使用促排卵治疗是保护因素（OR < 1.000）。各临床因素的赋值情况及具体结果见表2、3。

3 讨论

子宫内膜异位症合并不孕症是临床较为多见的疾病，在以不孕症为诊断的患者中有1/5～1/2的比例合并有子宫内膜异位症[5]。腹腔镜下微创手术是当前此类疾病治疗的首选方法，腹腔镜下微创手术不仅能够明确患者诊断，清除患处的病灶，而且可以重建患者盆腔的生理结构，进一步明确输卵管通畅性的状态，优化患者盆腔内环境，提高患者受孕的概率。本项研究的结果提示，采用腹腔镜微创手术治疗的子宫内膜症合并有不孕症的患者，术后36个月的累计总体妊娠率为55.8%（43/77），与近期类似文献的报道结果相符合[6]。所以，对子宫内膜异位症合并不孕症患者的生育能力进行合理、高效的评价，进而恰当地选用诊疗方案，便成为当前临床实践中亟需完善的方向之一。

术后妊娠率与怀孕时间有着密切的关系。虽然腹腔镜微创手术疗法可以改善患者的生育能力，但其自然受孕率仍旧低于正常人群，这也表明，可视病灶可以导致患者不孕，但也仅是不孕的部分原因，手术治疗仅可以提高部分子宫内膜异位症合并不孕症患者的妊娠情况[2]。手术治疗结束之后，在患者输卵管保持通畅的状况下，患者有自然受孕的机会，然而随着患者术后时间的不断延长，患者原有疾病有可能出现复发；随着患者疾病病情的不断加重，尤其是年龄的增加，患者卵巢的功能逐渐降低，患有不孕症状的年限逐渐延长，妊娠率也就随之不断降低。诸多类似研究报道也证实，腹腔镜微创手术治疗后的妊娠成功病例多数情况下是出现在术后12个月内[7-9]。本研究结果显示，患者手术后第12、24、36个月的妊娠率比较，呈现逐步下降的趋势。由此可以推断，腹腔镜微创术后12个月之内是患者妊娠的最佳时期，随着患者手术之后时间的不断延长，妊娠成功率也随之明显降低。

各基本临床因素及应用促进排卵的药物治疗对患者术后妊娠成功率的影响。随着患者年龄的不断增长，其卵细胞的质量随之降低，加上生育功能下降，可最终导致治疗结果不理想。本项研究的结果提示，≥35岁患者的术后累计妊娠率明显低于年龄<35岁的患者（P < 0.01）；另外本研究的数据还显示，继发性不孕患者的妊娠成功率明显低于原发性不孕的患者（P < 0.01），可能的原因是患者多具有多次妊娠、流产、分娩或选择性终止妊娠的手术病史，使得患者子宫内膜甚至子宫肌层受到严重损伤，进一步导致患者子宫内膜播散至身体其他组织或器官种植生长的概率大大提高。本项研究结果提示，不孕时间≤3年的患者术后妊娠成功率较不孕时间>3年的患者明显增加（P < 0.01），由此可见，不孕时间是影响患者治疗结局的一个重要临床因素，患者不孕的时间越久，其盆腔的解剖结构、盆腔内部微环境等因素发生改变的可能性及程度也越大。有学者对286例患者子宫内膜异位症合并不孕的患者进行分析、研究后发现，采用促排卵药物治疗可以改善子宫内膜异位症合并不孕症患者的术后累计妊娠成功率[10]。还有学者报道，轻度及中度的子宫内膜异位症患者在给予控制性超排卵措施后妊娠成功率将明显提高[11]。本研究提示，术后适时使用促排卵药物治疗可显著提高患者的妊娠成功率。因此，治疗过程中应注意掌握最佳治疗时机，不建议采用较长时间的期待治疗。

患者r-AFS不同分期及术后采用GnRH-a治疗对术后妊娠成功率的影响。最近临床上多使用美国生殖医学协会制订的r-AFS标准进行疾病的报告及统计，但也有报道指出，该标准无法全面评估患者临床表现的多样性及生育功能情况，其具体分期与治疗后的妊娠成功率没有很高的关联性[12-13]。本项研究的数据也提示，不同r-AFS分期的患者其术后妊娠成功率的差异并无统计学意义（P > 0.05），且不同临床病理类型的子宫内膜异位症患者其术后妊娠成功率比较，差异也无统计学意义（P > 0.05）；这也从另一方面说明患者病变的程度与其术后生育能力并无关联性。因此，建立并完善与生育能力相关的评价体系，更加有利于患者术后治疗方案的选择。有学者认为，术后采用GnRH-a治疗可及时清除残留或微小的子宫内膜异位症病灶，延缓其复发期，进一步改善患者盆腔及宫腔内的微环境，使患者的受孕概率提高；体外受精-胚胎移植术前采用GnRH-a治疗可增加妊娠成功的概率[14-16]。但是也有相关研究证实，术后加用GnRH-a治疗对患者的妊娠成功率并无显著影响，且会导致妊娠的时间延迟[17-18]。原因可能为：①患有轻度或轻微度子宫内膜异位症的患者，采用药物疗法对已有的病灶均能有效，但无法改善妊娠成功率[19-20]；②子宫内膜异位症伴不孕的发病机理与疼痛的发生机制并不相同，因而采用药物治疗无效。③药物疗法使患者恢复正常排卵功能尚需一定的时间，而在此期间病变极有可能已经复发[21]。因此，传统的药物治疗方案在治疗子宫内膜异位症合并不孕时，不具备单独使用的临床价值。同时，本研究结果提示，术后是否给予GnRH-a疗法，其比较的术后妊娠成功率，差异并无统计学上的意义（P > 0.05）；本研究结果还证实，年龄、不孕类型、不孕时间均为危险因素（OR > 1.000），使用促排卵药物治疗是危险因素（OR < 1.000）。

综上所述，临床上应根据上述相关因素的作用，综合评估患者情况，采取相关措施提高患者妊娠成功率。

[参考文献]

[1] 夏建妹，关瑞瑾，徐开红，等.子宫内膜异位症不孕患者腹腔镜术后提高妊娠率方法及助孕时机选择[J].中国实用妇科与产科杂志，2011，27（4）：286-289.

[2] Giuliani E，Parkin KL，Lessey BA，et al. Characterization of uterine NK cells in women with infertility or recurrent pregnancy loss and associated endometriosis [J]. Am J Reprod Immunol，2014，72（3）：262-269.

[3] 郭晶，郝敏，王永红，等.子宫内膜异位症合并不孕患者术后妊娠影响因素分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2013，29（7）：555-558.

[4] 吴佩蔚.子宫内膜异位症不孕患者血清IL-6及TNF-α水平变化研究[J].中国妇幼保健，2013，28（10）：1644-1646.

[5] Younis A，Hawkins K，Mahini H，et al. Serum tumor necrosis factor-α，interleukin-6， monocyte chemotactic protein-1 and paraoxonase-1 profiles in women with endometriosis，pcos，or unexplained infertility [J]. J Assist Reprod Genet，2014，31（11）：1445-1451.

[6] 郭桂兰，马生秀.生育指数评估子宫内膜异位症伴不孕患者生育力的价值[J].中国妇幼保健，2014，29（8）：1238-1240.

[7] 王彧，范可心.腹腔镜手术与开腹手术治疗子宫内膜异位症性不孕的疗效比较[J].中国妇幼保健，2014，29（4）：630-632.

[8] 程爱花，王伟，郭丙静，等.腹腔镜联合药物治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的临床疗效分析[J].肿瘤学杂志，2012， 18（8）：612-614.

[9] 谢怡.宫腔镜联合腹腔镜治疗输卵管性不孕症的效果分析[J].中国医药，2013，8（10）：1447-1448.

[10] Carr B，Dmowski WP，O'Brien C，et al. Elagolix， an oral GnRH antagonist， versus subcutaneous depot medroxyprogesterone acetate for the treatment of endometriosis： effects on bone mineral density [J]. Reprod Sci，2014，21（11）：1341-1351.

[11] 刘丹，张治宁，哈春芳，等.子宫内膜异位症相关性不孕患者腹腔镜术后生殖预后的影响因素分析[J].实用妇产科杂志，2013，29（1）：52-55.

[12] 于玲，田永杰.子宫内膜异位症发病相关因素的临床研究[J].山东大学学报：医学版，2013，51（2）：79-83.

[13] Tamaresis JS，Irwin JC，Goldfien GA，et al. Molecular classification of endometriosis and disease stage using high-dimensional genomic data [J]. Endocrinology，2014， 155（12）：4986-4999.

[14] 李焱，张震宇，刘崇东，等.子宫内膜异位症不孕患者腹腔镜术后妊娠影响因素分析[J].现代妇产科进展，2014， 23（2）：109-112.

[15] 霍翠云，李斌.开腹与腹腔镜治疗子宫内膜异位症合并不孕症的效果比较[J].中国妇幼保健，2011，26（8）：1262-1263.

[16] 吴艳霞，杨红玉，常春，等.子宫内膜异位症不孕患者腹腔镜术后应用GnRH-a对妊娠的影响[J].临床误诊误治，2013，26（11）：68-70.

[17] 王悦熙，郝筱诗，刘玉萍，等.两种手术方式治疗卵巢内膜异位症囊肿合并不孕的临床比较性研究[J].中国妇幼保健，2013，28（3）：550-551.

[18] 李娟.194例异位妊娠发病相关因素分析[J].中国妇幼保健，2013，28（22）：3622-3623.

[19] 蒲玉华.腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症不孕效果分析[J].中国医药，2014，9（5）：716-718.

[20] 黄思毅，李末娟.腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症伴不孕178例[J].实用医学杂志，2012，28（10）：1673-1675.

[21] 巩春梅.联合腹腔镜治疗子宫内膜异位症型不孕症近远期疗效分析[J].中国妇幼保健，2014，29（10）：1605-1607.

（收稿日期：2014-11-10 本文编辑：任 念）