何 超，余 雨

（重庆医科大学附属永川医院骨科 402160）

多发下胸椎结核是临床上常见的肺外结核，往往椎体破坏严重、病变范围广泛，常合并脊柱后凸畸形和神经功能障碍。以往多采用“前路病灶清除加后路椎弓根钉棒系统内固定”治疗，取得了较好的临床疗效，但由于前后联合入路手术创伤大、手术时间长、风险大、对患者耐受力要求高等缺点，限制其在临床的应用[1-3]。本院2002年3月至2010年3月共收治62例多发下胸椎结核患者，分别行一期前路病灶清除、植骨融合与后路固定融合联合前路病灶清除植骨融合治疗，均取得良好疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾2002年3月至2010年3月62例多发下胸椎结核，其中前路单钉棒系统内固定32例（A组），男18例，女14例，平均年龄（36.60±6.36）岁，病变累及2椎24例，≥3椎8例；Frankel分级：C组5例，D级8例，E级19例；Cobb′s角（28.16±4.16）。后路钉棒系统内固定30例（B组），男19例，女11例，平均年龄（37.2±4.78）岁；病变累及2椎25例，≥3椎5例；Frankel分级：C组4例，D级7例，E级19例；Cobb′s角（26.83±5.41）。两组患者一般资料和病变椎体数量、Frankel分级、治疗前Cobb′s角比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组治疗后疗效评定

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 A组：经胸膜外路径显露病椎，彻底清除病灶，于病椎上下各显露1～2正常椎体置钉，适当撑开，矫正后凸畸形，将整块肋骨植入事先准备的骨槽内，前路单钉-棒系统椎体侧方固定。将适量混合链霉素粉的肋骨小碎条植于肋骨块侧前方，将椎体前方增生肥厚组织缝合覆盖碎骨条，防止脱落。B组：先行后路椎弓根双钉棒系统内固定加自体髂骨后方植骨；再经侧前方彻底病灶清除加混合链霉素粉的肋骨小碎条植骨，并将椎体前方增生肥厚组织缝合覆盖碎骨条、防止脱落。

1.2.2 围术期处理 所有病例术前常规抗结核治疗4～6周，术后抗感染治疗72h；抗结核治疗9～18个月（3SHRE／6-15HRE）[4]，每月随访红细胞沉降率，肝、肾功能。术前定制胸腰骶矫形器，术后配戴保护至植骨骨性融合。

1.2.3 相关标准

1.2.3.1 结核治愈标准[4]（1）创口愈合好，起床后局部无明显疼痛；（2）影像学资料提示病灶钙化、无死骨，植骨融合；（3）红细胞沉降率、C-反应蛋白正常。

1.2.3.2 治愈率计算方法[5]术前有脊髓损伤：治愈率＝（Frankel分级好转病例数／总人数）×100%。术前无脊髓损伤：使用视觉模拟评分（VAS）评价患者术前和术后疼痛情况，依据[术后改善率＝（术前分值-术后分值）／术前分值×100%]计算，治愈率＝（改善率大于或等于50%病例数／总人数）×100%。

1.3 统计学处理 采用Stata12.0统计软件分析，计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用±s表示，组间比较采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者创口愈合良好，随访24～36个月，平均28个月，病灶无复发；所有植骨骨性融合，无内固定器松动、断裂，两组治疗后疗效评定见表1。

3 讨论

病灶清除是多发下胸椎结核治疗的基础[6-8]。病变椎体往往以前中柱破坏为主，椎旁脓肿范围广泛，只有前路手术才能彻底清除结核病灶，加速结核愈合，减少复发。本研究术中发现实际病灶范围要远小于MRI显示范围，过大范围的清除病变对结核治疗并无太大益处，而且增加手术风险和脊柱重建难度[9]；手术只需彻底清除中心病灶和椎旁脓肿，其余散在病灶完全可通过术后化学治疗治愈[6，10]。本研究采用侧前方胸膜外入路，清除病灶、椎管减压及植骨内固定等操作均比较方便，但有几个小技巧术中需要注意：（1）沿破坏最重的椎体上位肋间隙做手术切口操作相对更方便。（2）不能使用撑开器强行撑开，以免胸膜破裂；必要时可切断膈肌弓状韧带或上、下节段的肋骨。本组病例全部采用前路病灶清除，治愈率超过80.00%，所有植骨骨性融合，无内固定器松动、断裂。

良好的重建脊柱稳定性是促进病变区域早期骨性融合的前提[11]。多发下胸椎结核病变范围大、累及椎体多，外加胸椎椎体界面较小，难以应用前路钉-板系统或双钉-棒系统固定重建脊柱稳定性[8]；以往多采用前后联合手术治疗。目前很多学者认为[1，3，12-14]，一期前路内固定手术时间短、出血少，手术风险相对更小；而且前路内固定能为前路植骨块提供后路内固定无法提供的良好局部力学环境，更利于植骨早期融合。本研究发现，多发性下胸椎结核的大部分病椎有一侧椎体相对完整，完全能保证稳定安置一颗螺钉，为一期前路单钉棒内固定提供了解剖基础；由于胸廓的限制作用，胸椎在解剖上具有较好的稳定性，其活动度较颈、腰椎小得多，无需太坚强的固定就能重建胸椎稳定性。而单钉-棒系统几乎能提供任意长节段的固定，通过适当增加螺钉数量及术后辅助佩戴支具完全能维持大部分多发下胸椎结核患者脊柱的稳定性。本研究采用一期前路病灶清楚、植骨，单钉棒内固定治疗多发下胸椎结核，取得较好疗效；植骨均骨性融合，在后凸畸形矫正及矫正后度数的丢失方面与前后联合手术比较差异无统计学意义（P＞0.05）；间接证实前路单钉棒内固定的可靠性。而在手术时间、出血量方面，前路单钉棒内固定组较前后联合手术组更有优势（P＜0.05）。当然，每种手术方式都有其相应适应证，只有正确选择病例才可能取得良好的治疗效果。作者认为：（1）由于前路单钉棒在支撑和抗旋能力方面有一定欠缺，对严重破坏椎体大于或等于3个的病例采用前后联合入路手术更安全；（2）对于严重破坏椎体不足3个，但邻近椎体难以稳定安置螺钉者建议前后联合入路手术；（3）骨质疏松严重、前路螺钉把持力差者，建议前后联合入路手术；（4）前后方病灶均需要清除者，建议前后联合入路手术。

手术治疗只是多发下胸椎结核治疗的一个重要环节，术后规律、全程、联合化学治疗才是预防结核复发的关键[1，14]。同时良好的营养支持、护理和有效安全的康复训练也非常重要。由于本研究病例较少、随访时间尚短，缺乏多中心、大样本前瞻性随机双盲对照研究支持，其远期疗效仍有待进一步研究证实。

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