原皞张华梁巍王丽燕孙学刚池美芬郭富贵杨晓辉

1首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科　北京市耳鼻咽喉科研究所　耳鼻咽喉头颈科学教育部重点实验室(首都医科大学)(北京　100005) ; 2中国聋儿康复研究中心; 3吉林省聋儿语言听力康复中心; 4北京全池博爱语言培训学校; 5　北京市密云县医院; 6北京市密云县鼓楼社区卫生服务中心

不同康复模式听障婴幼儿听觉言语能力研究△

原皞1张华1梁巍2王丽燕2孙学刚3池美芬4郭富贵5杨晓辉6

1首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科北京市耳鼻咽喉科研究所耳鼻咽喉头颈科学教育部重点实验室(首都医科大学)(北京100005) ; 2中国聋儿康复研究中心; 3吉林省聋儿语言听力康复中心; 4北京全池博爱语言培训学校; 5北京市密云县医院; 6北京市密云县鼓楼社区卫生服务中心

【摘要】目的探讨康复模式对先天性重度或极重度感音神经性聋婴幼儿听觉言语能力的影响。方法依据康复模式将63例确诊为重度或极重度感音神经性聋婴幼儿分为A组(21例，仅家庭康复模式)、B组(19例，仅康复机构康复模式)、C组(23例，家庭与康复机构相结合康复模式)，采用听觉行为分级(categories of auditory performance，CAP)、言语可懂度分级(speech intelligibility rating，SIR)、婴幼儿有意义听觉整合量表(infant-toddler meaningful auditory integration scale，IT-MAIS)、有意义言语使用量表(meaningful use of speech scale，MUSS)对各组受试者听觉干预前(0个月)和听觉干预后(3、6、9、12个月)的听觉言语能力发展效果进行评估比较。结果重复测量方差分析结果显示，各组听障婴幼儿在听觉干预3～12个月期间，C组四种评估问卷得分均值明显高于A组和B组相对应的得分均值，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论家庭与康复机构相结合的康复模式更有利于听障婴幼儿早期听觉言语能力的提升。

【关键词】婴幼儿;听力障碍;康复模式;听觉言语能力

△首都卫生发展科研专项项目(首发2014-3-1091)

随着全球范围内新生儿听力普遍筛查(universal newborn hearing screening，UNHS)和新生儿耳聋基因筛查项目的发展，不同程度听力障碍的婴幼儿可以在3个月内诊断、6个月内得以干预［1，2］。听力障碍婴幼儿可通过佩戴助听装置以补偿或重建听力，并尽快进行听觉言语康复［3］。目前，听觉言语康复模式［4］有仅家庭教育康复模式、康复机构全托式康复模式、家庭与康复机构相结合的康复模式。有研究［4］表明，听障儿童的听觉言语发展与听觉干预时间、康复模式和干预年龄等因素有关。

因此，本研究拟通过对先天性重度或极重度感音神经性聋婴幼儿接受听觉干预后采用不同听觉言语问卷进行评估，探讨不同康复模式对听障婴幼儿听觉言语能力发展的影响，为此类患儿康复方案的制定及康复效果评估提供依据。

1　资料与方法

1.1研究对象以63例确诊为先天性重度或极重度感音神经性聋婴幼儿为研究对象，其中男33例，女30例，首次佩戴助听器或人工耳蜗开机时的年龄最小3个月，最大35个月，平均18.8个月，其中双耳配戴助听器17例，单侧人工耳蜗植入46例。参与跟踪随访的家庭或康复老师均签署知情同意书。依据康复模式将听障儿童分为仅家庭康复模式组(A组，21例)、仅康复机构康复模式组(B组，19 例)、家庭和机构相结合康复模式组(C组，23例)。A组教学内容家长自选(未经过专业人员指导)，每日平均康复训练时间2小时; B组进入指定康复机构进行听觉言语康复训练，全托制，每日平均康复训练时间2小时; C组进入指定康复机构，日托制，每日平均康复训练时间2小时，由家长和康复机构各训练1小时。康复机构的教学和训练内容按照《听障儿童全面康复》教材实施。三组听障婴幼儿基本情况见表1，组间无统计学差异，具有可比性。

表1　三组听障婴幼儿基本情况

1.2助听听阈测试在标准隔声室内(本底噪声＜25 dB A)，由专业人员对各组患儿进行助听听阈测试，自由声场下由扬声器给出经过校准的0.5、1、2和4 kHz啭音信号，根据不同年龄段和反应能力选择视觉强化测听(visual reinforcement audiometry，VRA)或游戏测听(play audiometry，PA)。采用WHO1997年推荐的听力损失分级标准，以0.5、1、2 和4 kHz平均听阈为标准，较好耳的听力损失26～40 dB HL为轻度听力损失，41～60 dB HL为中度听力损失，61～80 dB HL为重度听力损失，＞80 dB HL为极重度听力损失。所有受试者至少一侧听力补偿或重建效果在言语香蕉图内，即理论上助听放大效果达到了目标值。

1.3康复效果评估方法三组受试者均分别于听觉干预前、听觉干预后3、6、9和12个月采用以下四种问卷进行听觉言语能力评估。

1.3.1听觉行为分级(categories of auditory performance，CAP)由诺丁汉大学(The University of Nottingham) Nikolopoulos等［5］研发，根据受试者对外界声音的行为反应程度分为0～7分，得分越高，反应程度越好，反映受试者日常生活环境中的听觉水平，不受年龄限制，已广泛用于听觉干预后康复效果的评估［6，7］。

1.3.2言语可懂度分级(speech intelligibility rating，SIR)由诺丁汉大学(The University of Nottingham) Nikolopoulos等［8］提出，根据受试者自发言语受众人理解程度分为1～5分，得分越高，言语能力越好，用于评估受试者的言语产生能力，不受年龄限制，已广泛用于听觉干预后康复效果的评估［6，7］。

1.3.3婴幼儿有意义听觉整合量表(infant-toddler meaningful auditory integration scale，IT-MAIS)印第安娜大学医学院(Indiana University School of Medicine) Robbins等［9］在1991年设计完成了有意义听觉整合量表(meaningful auditory integration scale，MAIS)，主要用于评估3岁以上儿童的听觉能力。1997年Zimmerman-Phillips等［9］根据婴幼儿的特点对MAIS进行修正，提出了婴幼儿有意义听觉整合量表(infant-toddler meaningful auditory integration scale，IT-MAIS)。后者包括10个开放式问题，其中问题1、2调查受试者的发声行为，问题3～6调查受试者对声音的自发性察觉，问题7～10调查受试者对声音的理解能力。每一问题的分数评定分为0～4分，共五个级别。0分表示受试者从不使用所询问的发声或言语行为; 1分表示受试者很少使用所询问的发声或言语行为，出现频率至少达到25%; 2分表示受试者偶尔使用所询问的发声或言语行为，出现频率至少达到50%; 3分表示受试者经常使用所询问的发声或言语行为，出现频率至少达到75%; 4分表示受试者总是使用所询问的发声或言语行为，出现频率为100%。10个问题满分为40分。得分越高，听觉能力越强。国内学者已经将其用于3岁以内婴幼儿听觉能力临床评估［9，10］。

1.3.4有意义言语使用量表(meaningful use of speech scale，MUSS)由印第安娜大学医学院(Indiana University School of Medicine)的Robbins等1992年编制，用于评估儿童在日常生活中的言语产出能力［11］。该问卷包括10个开放式问题，分为3个组成部分［12］，问题1～3反映受试者对声音的控制，问题4～8反映受试者自发的言语使用情况，问题9、10反映受试者改变交流策略提高言语可懂度的能力。MUSS计分方式同IT-MAIS计分方式。得分越高，言语能力越强。国内有学者将其初步用于不同听障程度耳聋患者的研究［11］和听神经谱系障碍患者的研究［13］。

1.4统计学方法采用3×5混合实验设计，组间变量为康复模式，包括A组(仅家庭康复模式组)、B 组(仅康复机构康复模式组)、C组(家庭和机构相结合康复模式组) 3个水平;组内变量为听觉干预时间，包括0、3、6、9和12个月共5个水平;因变量为听觉、言语能力得分，运用重复测量方差分析进行统计。采用双侧检验，置信水平P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1三组听障婴幼儿不同干预时间CAP得分比较

表2　三组听障婴幼儿不同干预时间CAP得分比较(分，珋x±s)

由表2可见，三组听障婴幼儿听觉干预后随时间的延长，CAP得分均逐渐增加，C组一直呈快速上升的发展趋势，A组和B组先缓慢上升后呈快速上升的发展趋势;在听觉干预3～12个月期间，C组各时间点CAP得分均明显高于A组和B组，差异均有统计学意义(均为P＜0.05)，但听觉干预各阶段A组和B组间CAP得分均值差异均无统计学意义(均为P＞0.05)。

表3　三组听障婴幼儿不同干预时间SIR得分比较(分，珋x±s)

2.2三组不同干预时间SIR得分比较

由表3可见，三组听障婴幼儿听觉干预后随时间的延长，SIR得分均逐渐升高，三组均先缓慢上升，随后呈快速上升的发展趋势。在听觉干预后6～12个月期间，C组SIR得分均值明显高于A组，在9～12个月C组SIR得分高于B组，差异均有统计学意义(均为P＜0.05)，在听觉干预3～12个月各阶段A组和B组SIR得分均值差异均无统计学意义(均为P＞0.05)。

2.3三组不同干预时间IT-MAIS得分比较

表4　三组听障婴幼儿不同干预时间IT-MAIS得分比较(分，珋x±s)

由表4可见，三组听障婴幼儿听觉干预后随时间的延长，IT-MAIS得分均逐渐增加，三组均先快速上升，随后呈缓慢上升的发展趋势。在听觉干预后3～12个月期间，C组IT-MAIS得分均明显高于A组和B组，差异均有统计学意义(均为P＜0.05)，在干预3～12个月A组和B组IT-MAIS得分均值差异均无统计学意义(均为P＞0.05)

2.4三组不同干预时间MUSS得分比较

表5　三组听障婴幼儿不同干预时间MUSS得分比较(分，珋x±s)

由表5可见，三组听障婴幼儿听觉干预后随时间的延长，MUSS得分均逐渐增加，三组均呈快速上升的发展趋势。干预后3～12个月期间，C组MUSS得分明显高于A组，干预后6～12个月，C组MUSS得分高于B组，差异均有统计学意义(均为P＜0.05)，在干预3～12个月A组和B组MUSS得分均值差异均无统计学意义(均为P＞0.05)。

3　讨论

新生儿听力筛查、听力损失的早期诊断和佩戴助听装置仅仅是听障婴幼儿进入早期干预过程的一部分，而听障婴幼儿及时进行听觉言语康复教育才是早期干预的重点，即在听觉发展敏感期使婴幼儿各方面的能力得到最大化的发展，防止听觉能力、言语能力、交流能力、学习能力、情绪发展及社会交往能力等发展障碍［14］。听障婴幼儿的康复效果受多种因素的影响，如年龄、助听听阈、康复模式等，为了排除这些因素的影响，文中三组对象年龄、助听听阈等资料匹配，以便观察康复模式对康复效果的影响。

针对听障婴幼儿早期干预模式，发达国家提出以家庭为主、专业康复人员定期给予指导的理念，专业康复人员对父母提供每周1小时的干预服务信息，如康复资源、康复策略、与听障儿童的交流方法等。在康复初期，首先根据患儿的听力损失类型、听力补偿和/或重建效果以及与家长进行交流获得儿童各方面的发展信息，以决定应用哪种早期干预模式;这个过程对专业培训人员的要求很高，因为在这个特殊时期对家庭提供的支持和帮助非常重要。为此，美国科罗拉多州建立了“共同的听觉协作系统(Co-Hear Coordinator system)”，作为家长和专业康复人员初始的交流平台，为家长提供初始阶段的咨询、指导、教育需要，让父母针对婴幼儿情况选择更好的家庭干预服务［15］。

国内早期干预模式主要是以康复机构为主，儿童进入康复机构时年龄较大，严重影响儿童各方面能力的发展。在部分发达地区，针对1岁以下听障婴幼儿开展了小龄儿童听觉言语康复家长培训班，同时每周由专业康复人员给予家庭一次指导; 1岁以上小龄听障儿童可以进入亲子康复模式，即家长和儿童同时到康复机构进行训练。3岁以内听障儿童家庭早期干预模式还有待于进一步实践，亟需为小龄听障儿童建立以家庭康复为主的早期干预模式。

听觉能力的发展较言语能力的发展快，当听觉能力发展到一定程度时，促进听障儿童前言语时期和有声言语的发展［16］。无论何种康复模式，听障婴幼儿听觉干预后的听觉言语能力发展均遵循着相同的规律。

从本研究对不同康复模式听障婴幼儿的听觉言语康复效果观察分析看，三组受试者听觉能力和言语能力均随康复时间的延长而提高;在听觉干预3～12个月或6～12个月期间，C组CAP、IT-MAIS、SIR和MUSS得分均明显高于B组相对应时间点的得分，体现了家庭参与在听障婴幼儿康复训练中的重要性。家庭是小儿的第一所学校，儿童的启蒙教育及终身均受家庭教育的影响［17］。听障儿童是一个特殊的群体，家长对自己的孩子具有绝对的爱心和责任心，尤其是对听障婴幼儿;家庭康复没有固定形式，内容宽泛，家长可抓住日常生活中的每一个有利时机，对听障者进行听觉言语训练，让其在不知不觉中接受康复教育、掌握和运用言语;听障婴幼儿对家庭生活环境很习惯，心理状态较好，在这种情况下经过连续不断的反复训练、强化，可以逐步加深印象，形成较稳定的行为方式。此外，家长对小儿的了解比其他人更为深刻和全面，更易针对患儿自身特点和出现的问题因材施教，可收到较好的康复效果。可见，对小年龄段听障者来说，家庭康复具备康复机构不可替代的优势。没有家庭的积极参与和支持，单纯依靠专业机构的训练，听障者仍然难以完全融人正常的社会生活［4］。但需要指出的是，听障婴幼儿的家长对听力损失孩子存在焦虑情绪和心理压力，使听障者因听力受损、家庭溺爱、交往面窄，容易出现任性、依赖、自卑、内向等性格特征;同时，家长关于康复教学与训练的知识有限，缺乏经验，不能确定患儿做出的何种反应是可靠、真实的，因此，应加强对家长的相关训练和指导，以进一步提高康复效果。

文中结果显示在听觉干预后3～12个月或6～12个月期间，C组CAP、IT-MAIS、SIR和MUSS得分均明显高于A组相对应时间点的得分，体现了康复机构对听障者康复训练的帮助。康复机构拥有全面康复的理念，规范和系统的、针对不同年龄听障者的康复教学资源，专业化的康复教师队伍，有利于高效提供康复教育，确保教学质量。康复机构不但可为听障者创造运用言语的条件，增加其学习言语和用言语与他人沟通的机会，还有利于鼓励听障者和正常儿童结成伙伴，在共同玩耍中促进其言语能力，提高听障者的沟通能力和社会交往能力。但是，康复机构很难兼顾到每位听障者的个性化成长。听障者康复训练的目的是回归主流社会，康复机构提供的康复训练只是听障者成长过程中的一个教育阶段，不能为其一生的成长发展规划。

因此，实施家庭与康复机构相结合的康复模式无疑是今后康复模式的最佳选择。康复老师提供专业康复知识和康复技巧，并和家长建立长久联系，给予其帮助、支持和理解;家长要懂得幼儿身心全面均衡发展的意义和重要性，以正确、积极的康复态度、系统的康复知识以及科学有效的康复技能来参与孩子的康复教学;同时，家长要了解自己孩子的个性化差异和特点，不与其他孩子横向比较，既不急于求成，也不丧失信心，在康复过程中遇到疑难问题时及时咨询听力师和康复老师以获得帮助。

0～3岁是儿童听觉和言语发展的关键时期，听觉能力的发展又影响着言语能力的发展。听障儿童要及早进行听觉干预，并进入家庭与康复机构相结合的听觉言语康复训练过程，在听觉言语发展的关键时期创造良好的语言环境，为语言的快速发展奠定基础。

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(2015-06-15收稿)

(本文编辑周涛)

·听力学教育·

The Longitude Study of Auditory Skill and Speech Development in Hearing Impaired Infants and Toddlers under Different Rehabilitation Modes

Yuan Hao*，Zhang Hua，Liang Wei，Wang Liyan，Sun Xuegang，Chi Meifen，Guo Fugui，Yang Xiaohui
(*Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery，Beijing Tongren Hospital，Capital Medical University，Beijing Institute of Otolaryngology，Key Laboratory of Otolaryngology Head and Neck Surgery，Capital Medical University，Ministry of Education，Beijing，100005，China)

【Abstract】ObjectiveTo analyze the auditory skills and speech development in congenital severe or profound hearing impaired infants and toddlers of 3～36 months in early intervention under different rehabilitation modes.Methods Based on different rehabilitation modes，63 infants and toddlers with severe or profound hearing loss were divided into group A (family rehabilitation mode)，group B (institutional rehabilitation mode)，and group C (family plus institutional rehabilitation modes)，using questionnaires of categories of auditory performance (CAP)，speech intelligibility rating (SIR)，infant-toddler meaningful auditory integration scale (IT-MAIS)，meaningful use of speech scale (MUSS) to assess and analyze auditory skills and speech development before intervention (0 month) and after intervention (3 months，6 months，9 months and 12 months).Results The mean scores of CAP，SIR，IT-MAIS and MUSS of group C were higher than those of groups A and B under auditory intervention from three months to twelve months.The mean scores of CAP，SIR，IT -MAIS and MUSS were significantly different between group C and group A or group B (P＜0.05).Conclusion Family plus institutional rehabilitation modes have more advantages to promote auditory skills and speech development of hearing impaired infants and toddlers withbook=631,ebook=68auditory invention.

【Key words】Infants; Hearing loss; Rehabilitation modes; Auditory skill and speech development

通讯作者:张华(Email: a-zhang@263.net) ;梁巍(Email: 1303869528@ qq.com)

作者简介:原皞，女，山西人，硕士研究生，主要研究方向为临床听力学。

【中图分类号】R764.43

【文献标识码】A

【文章编号】1006-7299(2015) 06-0630-05

DOI:10.3969/j.issn.1006-7299.2015.06.015

网络出版时间:2015-10-27 14: 53

网络出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20151027.1453.012.html