覃相志++雷进

[摘要] 脊索瘤是局部呈侵袭性生长的罕见肿瘤，起源于胚胎残余的脊索，约1/3发生于颅底。手术是颅底脊索瘤的首选治疗方案，术后常结合放射治疗，但由于其解剖位置、生物学特性、预后不良等使脊索瘤治疗相对棘手。近年来随着神经影像学技术和微创神经外科的发展，脊索瘤的诊断和预后在一定程度上得到改善。

[关键词] 脊索瘤；影像特征；治疗

[中图分类号] R739.41 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）01（b）-0014-04

1.Luzhou Medical College，Luzhou 646000，China；2.Gamma Knife Center，363 Hospital of Chengdu City，Chengdu 610041，China

[Abstract] Chordoma，originated from the spinal cord of embryonic residual，is a rare tumor whose growth is invasive locally.Around one third of the cases start from the base of skull.Surgery is used as a first treatment plan for chordoma，often combined with postoperative radiotherapy，because of its anatomical location，biological characterstics and undesirable prognosis，the treatment is relatively difficult.In recent years，with the development of neuroimaging techniques and minimally invasive neurosurgery，the diagnosis and the prognosis are improved to a certain extent.

[Key words] Chordoma；Imaging characteristics；Treatment

脊索瘤是一种罕见的中低度原发性恶性肿瘤，源于胚胎残余的脊索组织，常发生在颅底斜坡、鞍区和脊椎骶尾部。颅底脊索瘤呈缓慢进行性生长，占原发颅内肿瘤的0.2%～5.0%[1-2]，任何年龄均可发生，结合国内外文献报道，发病高峰年龄为35～60岁。颅底脊索瘤好发于斜坡区，常以颅神经损害（其中以动眼神经和外展神经症状多见）、脑积水和运动感觉障碍起病，因起病隐匿，无典型症状而导致诊断延迟。

脊索瘤为中低度恶性肿瘤，具有侵袭性且易复发，在可行的条件下尽量切除原发肿瘤是首选治疗方案。由于癌细胞入侵位置的特殊性及周围毗邻重要的神经血管结构，导致完整切除肿瘤较困难，因此术后或不能耐受手术者利用放射疗法、光子疗法或质子治疗等进行辅助治疗是必要的。对于原发性脊索瘤，早期影像学的改变能促进诊断，有效的综合治疗可改善患者预后，提高患者生活质量。

1 影像学特征

颅底脊索瘤的X线片能发现较大肿瘤的骨质破坏情况，部分破坏区边缘可见骨硬化，破坏区内可见散在的斑片状钙化灶，多见于斜坡、蝶鞍。由于头颅X线片为重叠影像且密度分辨率低，故作为颅底脊索瘤的检查方法时，仅能发挥“发现病变”的作用。

颅底脊索瘤的CT扫描常分为4型：斜坡型、鞍区型、中颅窝型和鼻咽型，鞍区型最为常见。CT扫描可了解病灶部位、钙化及侵犯的程度等情况，肿瘤较大时可出现相应的脑组织、脑池和脑室系统受压等表现。CT可见位于颅底中线部位的肿块、颅底不规则的溶骨性骨质破坏，可侵犯斜坡、后床突、蝶窦、筛窦等，内常有散在斑片状钙化，病变多为混杂密度或等密度。CT增强扫描病变呈轻中度非均匀性强化。由于CT对软组织分辨率较低，且易受颅底骨质伪影的影响，所以CT对肿瘤与周围重要结构的关系、病灶内的细微改变及侵犯的范围等方面显示欠清楚[3]，故常结合MRI，这可以降低颅底脊索瘤的误诊和漏诊。

MRI在颅底脊索瘤的影像诊断中起着非常重要的作用。MRI对软组织分辨力高及多方位成像，能准确显示颅底脊索瘤的部位、范围及肿瘤对海绵窦、颅神经等周围结构的侵犯，多表现为不均匀信号，这可能与瘤内出血、钙化、囊变等有关。颅底脊索瘤在T1WI上主要表现为等或低信号，与斜坡黄骨髓的高信号形成鲜明对比，在T1WI常出现短T1信号，T2WI上呈显著高信号。肿瘤内部有时可见散在的线状、结节样及片状低信号，可能为纤维间隔、钙化、出血以及高蛋白的黏液池成分等[4]。增强扫描后，绝大多数肿瘤常呈中等至明显不均质强化。由于瘤组织内较多的纤维间隔与肿瘤实质相间，故在MRI上出现特征性的蜂窝状表现[5]，偶可表现为轻度强化或无强化，提示瘤内有坏死或大量黏液物质。陈绪珠[6]报道了1例完全囊性的斜坡脊索瘤，内含大量坏死物质，增强后无强化。

颅底脊索瘤的影像学检查可显示肿瘤的大小及与周围组织结构的关系，对肿瘤的定性、定位诊断具有非常重要的意义。X线的局限性较多，故较少应用于诊断早期颅底脊索瘤。CT较 MRI更能清楚敏感地显示较小的骨质破坏及钙化。MRI较CT能更好地显示颅底重要结构与肿瘤的毗邻关系。联合应用CT与MRI检查能早期诊断颅底脊索瘤，还能为临床确定手术方式及手术入路提供重要依据，且在术后随访评估中起重要作用。

2 治疗

国内外研究显示，颅底脊索瘤的治疗首选手术切除，但由于颅底脊索瘤的解剖部位较深且与颅底重要的神经血管等结构相邻，肿瘤的全切除难度极大，术后的复发率高，复发以后患者的远期生存率很低。一些研究结果显示，术后及时合理地应用有效的放疗治疗可能改善脊索瘤患者的预后。

2.1 手术治疗

尽可能完整安全地切除颅底脊索瘤能够延长无复发生存率，但是绝大多数的颅底脊索瘤不适合严格的整块肿瘤切除术，对正常骨缘病灶切除通常是为了避免血管神经并发症。一项颅底脊索瘤10年的临床分析显示，完全切除的颅底脊索瘤患者的整体和无进展生存期明显高于未完全切除者，5年内未完全切除者可能经历复发和死亡的概率是完全切除者的3.83倍和5.85倍[7]。在次全切除患者中，较小的残余肿瘤（体积为25～30 cm3）通过辅助放射治疗似乎能够得到类似的局部控制率[7-8]。一项对42例颅底脊索瘤的研究显示，放射质子治疗肿瘤体积≤25 ml者也能很好地控制局部[8]，手术切除的程度似乎是生存的最重要决定因素。

脊索瘤颅底外科的发展及各种手术方式的完善，积极地促进了颅底脊索瘤的完整切除。手术入路包括扩展的额下入路、额颞眶颧入路、颞下颞下窝入路、极外侧经髁入路、后入路、颞下经颧弓入路和经上颌窦Le Fort Ⅰ手术入路等。根据肿瘤的部位、特点及病变程度，选择特定的手术入路或不同手术入路联合进行肿瘤完整切除是必要的。迄今为止，在颅底脊索瘤相对较大的手术病例中，95例从1988年～2011年治疗的颅底脊索瘤患者，5年整体和无复发生存率分别为（74±6）%和（56±8）%；39例从2000年～2011年治疗的患者有70.5%的完全切除率[9]。

最近的一次系统回顾研究显示，639名行开放性颅底脊索瘤切除术患者与127例经鼻内镜下切除术患者比较，内镜下能较大范围地切除肿瘤，并对于同时受侵袭的颞骨岩部和硬脑膜等的切除率更高，经鼻内镜组的完整切除率为61%，显著高于开放组，且术后并发症发生率、死亡率显著低于开放组[10]。位于中线斜坡且较小的脊索瘤，在经鼻内镜下可实现肿瘤完整切除。洪新雨等[11]在导航下经鼻蝶入路对10例斜坡脊索瘤进行切除，6例全部切除，4例次全切除，且术后并发症少。经鼻蝶入路内镜切除术由于具有手术时间相对较短、创伤相对较小、切除范围较广、并发症少、术后恢复较快等优势，现已被逐渐应用于颅底脊索瘤的治疗。

2.2 放射治疗

颅底脊索瘤首选手术切除，但未行辅助治疗的复发率仍然很高。放射治疗通常用于手术后残留肿瘤以及用于不能切除的肿瘤或复发病例。手术完整切除颅底脊索瘤后立即行放射治疗尚存在争议。颅底脊索瘤对普通放射治疗不敏感，剂量通常为40～60 Gy。脊索瘤通常毗邻重要结构如视神经、脑干等，需要仔细规划剂量。高剂量的放射线可能对肿瘤会有更好的治疗效果，但可能使肿瘤周围重要组织结构同时受损，导致更多的并发症发生。低剂量的放射线可能达不到理想的治疗效果。近年来随着影像学的快速发展、立体定向放射的应用、质子治疗中心的建立等，使定位、剂量、治疗更为精确，且降低了肿瘤周围的放疗反应，更多地保护了周围正常组织及重要结构不受放射损伤，能够减少并发症及降低复发率，改善远期生存质量[12]。

近年来随着立体定向放射技术的发展，伽玛刀越来越多地用于颅底脊索瘤的治疗。伽玛刀在精确的立体定向下，将经过规划的大剂量伽玛射线细束集中照射于预选靶点，使靶点区域放射剂量场梯度极大，这既达到了靶点的总剂量是致死量，又可使靶点周围组织不受放射线的损害。王峥等[13]对手术后行伽玛刀治疗的35例颅底脊索瘤患者进行随访，肿瘤体积<20 cm3的病例治疗后有更高的肿瘤控制率，3年总控制率为91.4%。对于较小的残留或复发肿瘤，行伽玛刀放射治疗的效果同样优于普通放疗[14]。张祝均等[15]使用11.8 Gy的平均周边剂量治疗27例残留和复发颅底脊索瘤，治疗后的3年和5年生存率分别为91.7%和84.3%，肿瘤控制率分别为62.4%和57.3%，且未明显观察到与伽玛刀治疗直接相关的近远期严重并发症。立体定向伽玛刀的肿瘤控制率及生存率明显高于普通放疗，且在控制术后残留脊索瘤复发及复发脊索瘤方面有较好的效果。

颅底脊索瘤对质子束的辐射治疗敏感且具有明确的剂量-反应关系，质子束辐射治疗已成为手术后重要的辅助治疗。基于光子辐射的质子束疗法能将增加的线性能量转移在Bragg峰区，并快速地释放能量。一个典型剂量为74 CGE，同时限制脑干表面的剂量为60 CGE或更少钴灰色当量的放射治疗，可使5年无复发生存率从59%上升到73%[16]。相对于光子治疗，碳离子疗法与质子束疗法类似，同样能提高5年无复发生存率。然而在体内，碳离子治疗与质子束治疗可能有一些生物学上的差异，碳离子治疗有相对较高的生物有效性，可在肿瘤区减少氧增强比[17]。颅底脊索瘤体外增殖水平在缺氧条件下增强，故碳离子治疗优于质子束治疗[18]。德国和日本的碳离子治疗设备治疗颅底脊索瘤的3年无复发生存率为70.0%～80.6%[19-20]。目前多治疗中心正在对颅底脊索瘤初诊患者进行质子和碳放射治疗的随机临床试验[21]。陈继锁等[22]对57例经病理证实的颅底脊索瘤患者分别进行质子和光子立体放射治疗，结果显示患者经光子治疗后的无瘤进展生存率、总生存率均低于质子治疗。质子或碳离子治疗比光子在设备上花费要高，且治疗费用昂贵，故许多地方未应用于临床治疗[23]。新的光子放射治疗技术，尤其是逆向调强放疗（IMRT）单独或联合重粒子治疗颅底脊索瘤，能明显提高肿瘤控制率[24-25]，这提示逐渐发展的各种尖端放射治疗能明显改善患者预后。

3 结语

由于颅底脊索瘤相对少见，且位置深在，故其治疗具有挑战性。微创神经外科、立体定向放射治疗和放射外科技术的结合，在一定程度上可以控制其生长和复发，但是复发率及较高。不断提高的影像学技术使颅底脊索瘤能够被早期发现，手术方法的改进及微创手术的进一步探索有望于早期得以完整切除，从而促进术后恢复并改善预后，同时也可从颅底脊索瘤遗传学和分子生物学方面更深入地了解发病机制，使肿瘤在分子水平上得到控制，从而有望出现一种全新的脊索瘤生物学治疗模式。

[参考文献]

[1] Ciarpaglini R，Pasquini E，Mazzatenta D，et al.Intradural clival chordoma and ecchordosis physaliphora：a challenging differential diagnosis：case report[J].Neurosurgery，2009，64（2）：E387-E388.

[2] Ito E，Saito K，Nagatani T，et al.Intradural cranial chordoma[J].World Neurosurg，2010，73（3）：194-197.

[3] 陈文琴，万玉萍，李栋，等.CT，MRI对颅底脊索瘤诊断与鉴别的价值探讨[J].甘肃医药，2012，31（4）：267-269.

[4] Bag AK，Chapman PR.Neuroimaging：intrinsic lesions of the central skull base region[J].Semin Ultrasound CT MRI，2013， 34（5）：412-435.

[5] 陈善锡，李阳，王晓阳，等.MRI在颅底脊索瘤诊断中的应用价值[J].中国现代医生，2014，52（5）：74-76.

[6] 陈绪珠.完全囊变的斜坡脊索瘤一例[J].磁共振成像，2011，2（5）：397-398

[7] Potluri S，Jefferies SJ，Jena R，et al.Residual postoperative tumour volume predicts outcome after high-dose radiotherapy for chordoma and chondrosarcoma of the skull base and spine[J].Clin Oncol，2011，23（3）：199-208.

[8] Di Maio S，Temkin N，Ramanathan D，et al.Current comprehensive management of cranial base chordomas：10-year meta-analysis of observational studies[J].J Neurosurg，2011， 115（6）：1094-1105.

[9] Di Maio S，Rostomily R，Sekhar LN.Current surgical outcomes for cranial base chordomas：cohort study of 95 patients[J].Neurosurgery，2012，70（6）：1355-1360.

[10] Launay SG，Chetaille B，Medina F，et al.Efficacy of epidermal growth factor receptor targeting in advanced chordoma：case report and literature review[J].BMC Cancer，2011，11（1）：423.

[11] 洪新雨，孙立超，李蕴潜，等.导航辅助下经鼻蝶入路显微切除斜坡脊索瘤[J].中华显微外科杂志，2010，33（3）：252-253.

[12] Amichetti M，Amelio D，Minniti G.Radiosurgery with photons or protons for benign and malignant tumours of the skull base[J].Radiat Oncol，2012，（7）：210.

[13] 王峥，周佳，陈书达，等.颅内脊索瘤伽玛刀治疗疗效及相关因素分析[J].浙江医学，2012，37（7）：530-531.

[14] Kano H，Iqbal FO，Sheehan J，et al.Stereotactic radiosurgery for chordoma：a report from the North American Gamma Knife Consortium[J].Neurosurgery，2011，68（2）：379-389.

[15] 张祝均，王伟，李杨，等.伽玛刀治疗残留和复发颅底脊索瘤的疗效评估[J].肿瘤预防与治疗，2014，27（1）：29-32.

[16] Munzenrider JE，Liebsch NJ.Proton therapy for tumors of the skull base[J].Strahlenther Onkol，1999，175（Suppl 2）： 57-63.

[17] Durante M，Loeffler JS.Charged particles in radiation oncology[J].Nat Rev Clin Oncol，2010，7（1）：37-43.

[18] Ostroumov E，Hunter CJ.The role of extracellular factors in human metastatic chordoma cell growth in vitro[J].Spine，2007，32（26）：2957-2964.

[19] Takahashi S，Kawase T，Yoshida K，et al.Skull base chordomas：efficacy of surgery followed by carbon ion radiotherapy[J].Acta Neurochir（Wien），2009，151（7）：759-769.

[20] Schulz-Ertner D，Karger CP，Feuerhake A，et al.Effectiveness of carbon ion radiotherapy in the treatment of skull-base chordomas[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2007，68（2）：449-457.

[21] Nikoghosyan AV，Karapanagiotou-Schenkel I，Münter MW，et al.Randomised trial of proton vs. carbon ion radiation therapy in patients with chordoma of the skull base，clinical phase Ⅲ study HIT-1-Study[J].BMC Cancer，2010， 10（1）：607.

[22] 陈继锁，杨玉霞，胡祥华，等.质子照射治疗颅底脊索瘤疗效初探[J].中华神经医学杂志，2012，11（9）：895-898.

[23] Peeters A，Grutters JPC，Pijls-Johannesma M，et al.How costly is particle therapy cost analysis of external beam radiotherapy with carbon-ions，protons and photons[J].Radiother Oncol，2010，95（1）：45-53.

[24] Feuvret L，Noel G，Weber DC，et al.A treatment planning comparison of combined photon-proton beams versus proton beams-only for the treatment of skull base tumors[J].Int J Radia Oncol Biol Phys，2007，69（3）：944-954.

[25] Torres MA，Chang EL，Mahajan A，et al.Optimal treatment planning for skull base chordoma：photons，protons，or a combination of both？[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2009，74（4）：1033-1039.

（收稿日期：2014-11-18 本文编辑：祁海文）