唐竞，李玉军，殷建华，周一新

(北京积水潭医院，北京100035)

患者女，68岁，因左膝关节置换术后3 a，疼痛，活动困难入院就诊。诊断假体松动行翻修手术。术中发现聚乙烯衬垫磨穿，关节周围软组织内有大量金属磨屑，关节不稳定，使用Link铰链型膝关节假体进行翻修手术。术后4周，患者活动过程中发现不能主动伸膝，伸膝无力。查体:手术切口愈合良好，无红肿，不能主动伸膝关节，髌骨高位。膝跳反射消失。相关检查:全血细胞计数、C反应蛋白、血沉均正常。X线检查:左膝关节侧位髌腱部位透亮度增加，髌骨上移(图1A)。明确诊断髌腱断裂后行手术治疗。术中发现髌腱断端接近胫骨结节止点。修剪残端组织，采用同侧自体半腱肌、髂胫束与髌韧带编织缝合，并用钢丝于胫骨止点处与韧带加强固定，调整韧带张力合适，术中膝关节伸屈0°～90°(图1B)。术后伸直位石膏固定6周，6周后佩戴支具下地活动，练习膝关节活动度，恢复下肢肌力锻炼。术后随访3 a，膝关节功能良好，有5°的伸膝迟滞。膝关节手术患者评分表评分82分。

图1 患者手术前后左膝关节侧位髌腱部位X线片

讨论:髌腱断裂是人工膝关节置换术后非常少见的并发症，发生率0.2%～4.0%，如果发生髌腱断裂，处理困难，严重影响膝关节的功能［1，2］。原因可能为术中直接损伤，外伤，感染，血运障碍等。本例为膝关节翻修术后患者，初次手术关节磨损严重，胫骨假体前缘对髌腱有部分磨损。术后4周患者练习膝关节活动过程中突然出现不能主动伸膝。分析发病原因可能是初次手术的膝关节磨损严重，伴有明显的不稳定，假体对髌腱有磨损，翻修手术的软组织剥离，对髌腱血运有一定影响，可能为髌腱断裂的原因。

髌腱断裂临床表现为不能主动伸膝，查体髌腱部位空虚，膝跳反射消失。根据病史以及临床症状诊断不难成立。重点是分析病因，排除感染可能。除常规检查外必要时可行MRI和同位素检查。一旦明确诊断，应及时进行手术处理。手术必须在明确髌腱断裂诊断基础上进行，如有感染须严格控制。可根据具体情况采用直接修补、自体肌腱移植、异体肌腱移植、异体伸膝装置重建等方法。

髌腱断裂是全膝关节置换术后的严重并发症，一旦发生处理非常困难，各种处理方式的效果差别较大，文献报道多为小宗病案报道，目的均为恢复伸膝装置完整性，改善功能。本例患者随访3 a，患者能够正常活动，膝关节活动度0°～85°。患者可主动伸膝，肌力5级。

总之，应该通过各种措施预防髌腱断裂发生，一旦发生髌腱断裂，处理非常困难，必须在明确诊断的基础上，积极治疗。

［1］Barrack RL，Stanley T，Allen-Butler R.Treating extensor mechanism disruption after total knee arthroplasty［J］.Clin-Orthop，2003 (416):98-104.

［2］Papalia R，Vasta S，D'Adamio S，et al.Complications involving the extensor mechanishm after total knee arthroplasty［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2014:Epub ahead of print.