王凌椿，陈雁西，张建平，翟伟韬，徐岳林

(1同济大学医学院附属东方医院，上海200120;2上海光华中西医结合医院)

类风湿关节炎(RA)是临床上常见、多发的自身免疫性疾病［1］，几乎所有患者晚期有不同程度的手部畸形，其中更有80%的患者以手部病变为其首发症状。目前髋、膝、肘、踝等大关节的关节置换已经日趋成熟;而相对于小关节的病变，外科多采用关节融合术、关节成形等治疗方法［2，3］。而类似掌指关节等小关节置换仍处于发展阶段。近年来，人工掌指关节置换术广泛用于手外科关节损伤的治疗，目前最常用的植入假体是铰链设计的Swanson硅橡胶假体［4］。许多研究表明，其短期效果良好，但多见于创伤性关节炎，对RA手部畸形的治疗仍鲜有报道［5］。2011年1月～2013年6月，我们采用人工掌指关节置换术治疗RA患者掌指关节尺偏畸形及掌指关节脱位，近期疗效较满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准:①患者手部正侧位X线检查显示，掌指关节均有不同程度的关节间隙狭窄、破坏及关节脱位;②血液生化检查显示，类风湿因子(RF)阳性及血沉(ESP)加快;③符合美国风湿病学会(ACR)1987年制订的诊断标准［6］及ACR/ EULAR 2009年的类风湿关节炎诊断标准。排除标准:①关节无疼痛，并已建立起手部代偿性活动，能基本满足日常生活;②病变累及近节、远节指间关节，并出现严重畸形，包括鹅颈畸形、纽扣畸形等;③存在血管神经病变;④术前已存在肌腱粘连、断裂。选择东方医院手外科收治的符合上述标准的RA患者48例75指(不包括拇指)，男21例、女27例，年龄35～61(51.7±5.6)岁，病程2～16(6.1±2.7) a;左手23例38指，右手25例37指;小指12指，环指15指，中指17指，示指31指。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 手术假体采用美国Wright公司生产的Swanson假体(医用硅胶，双柄可屈曲铰链式)，以示指掌指关节为例。采用臂丛神经阻滞麻醉，在掌指关节背侧取4 cm的S形纵形切口，于伸肌腱桡侧切开腱帽组织;尺侧副韧带从指骨附着处松解，掌侧挛缩严重可松解或切断掌板，桡侧侧副韧带予以保留或从止点卸下，以备重建。清除关节腔内滑膜组织，修整掌骨头及指骨近端边缘骨赘;然后行掌骨及指骨截骨，扩髓;试模安装，屈伸关节时，假体铰链部与骨端没有碰撞;修整骨床，安装垫圈及假体。软组织重建(桡侧副韧带及关节囊紧缩，尺侧副韧带与关节囊桡侧缝合，腱帽紧缩，伸肌腱复位)。检查关节活动度，被动屈曲60°～70°，同时尺偏畸形纠正，关闭切口。术后常规抗生素治疗3 d，术后抬高患指(悬吊)，固定于功能位，石膏托制动3 d后开始行掌指关节被动屈伸功能锻炼。7 d后开始行掌指关节主动屈伸功能锻炼。

1.2.2 疗效评价及指标观察方法 按照李庆泰等［7］的疗效评价标准，45～50分为优，40～45分为良，35～40分为中，＜35分为差。分别于治疗前后检测血清ESR、C反应蛋白(CRP)、RF。在术后3个月，对患者的关节疼痛、肿胀、畸形、关节活动度等指标进行综合评定［7］。

1.2.3 统计学方法 采用SAS8.0统计软件。计量资料以s表示，治疗前后比较采用配对t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 所有患者术后切口除1例发生感染外，均获得一期愈合;术后随访时间12～36(18.5 ±3.4)个月，并发尺偏畸形复发2例、关节僵硬1例、移位1例、感染1例，均无假体周围骨折、假体断裂等并发症。疗效判定为优63指，良7指，可5指，优良率93.3%。

2.2 治疗前后血清ESR、CRP、RF比较 见表1。

表1 治疗前后血清ESR、CRP、RF比较(s)

表1 治疗前后血清ESR、CRP、RF比较(s)

注:与治疗前比较，*P＜0.05。

观察时间 n ESR(mm/h) CRP(mg/L) RF(U/mL) 48 52.32±4.64 31.45±4.25 58.42±12.43治疗后 48 22.42±3.20* 13.18±3.74*23.45±8.34治疗前*

2.3 治疗前后关节症状和体征比较 见表2。

表2 治疗前后关节症状和体征比较(分，s)

表2 治疗前后关节症状和体征比较(分，s)

注:与治疗前比较，*P＜0.05。

观察时间 n 疼痛 肿胀 畸形 活动度治疗前48 3.36±1.24 4.06±1.55 4.45±2.18 4.75±0.85治疗后 48 8.56±2.45*8.42±1.54* 7.36±2.33* 6.91±1.26*

3 讨论

由于掌指关节结构较为复杂，关节的慢性疼痛、僵直、畸形导致手部功能的减弱或丧失，修复或者重建掌指关节可极大减轻手部功能的损害。人工掌指关节置换术已在临床开展多年，其优点是可较大程度消除疼痛，改善关节活动度，纠正关节畸形，且无需从其他部位切取关节［8，9］。但由于初期人工假体的设计及材料限制，其疗效并不十分理想，且并发症较多。近年来，随着Swanson假体的研发，人工掌指关节置换术的近远期疗效均得到了明显改善［10］。本研究结果显示，优良率93.3%，显示人工掌指关节置换术是一种治疗手部RA的较好方法。本组研究还发现，治疗后ESR、CRP、RF均明显降低。提示人工掌指关节置换术后机体的炎症反应减轻，体液免疫明显改善，近期疗效显著。此外，治疗后掌指关节的疼痛、肿胀、畸形及活动度均较治疗前明显改善。表明人工掌指关节置换术在缓解疼痛及改善关节方面具有明显优势。研究报道指出，切口感染、假体骨折、皮肤坏死、畸形复发、肌腱粘连及断裂等是掌指关节置换术后常见的并发症［11，12］。在本研究中，近期出现尺偏畸形复发2例、关节僵硬1例、移位1例、感染1例，均无假体周围骨折、假体断裂等并发症。但是，对于有严重手部畸形的患者，如已建立起手部的代偿性活动方式，能基本完成日常生活的动作，尤其那些无疼痛的老年患者，手术的选择仍需进一步探讨。

术中注意事项:①在伸指肌腱浅层掀起皮瓣，太薄易引起坏死，尤其对于RA患者，其皮肤营养状况差。②截骨不易过多，尤其是掌骨关节面，但必须保证软骨全部去除，以免滑膜炎复发。③扩髓应先从近节指骨开始，我们发现，许多RA患者近节指骨髓腔明显小于掌骨，先扩髓掌骨易导致假体选择困难，且发现部分患者的近节指骨的髓腔往往被硬化骨替代，扩髓较难。④必须行软组织重建，特别是尺侧副韧带的重建及伸肌腱的复位。⑤垫圈为嵌入式，无法固定，因此假体安装完毕后需保证掌指关节被动屈曲60°～－70°时垫圈无移位、旋转或滑出。⑥对于掌骨及指骨扩髓后假体不匹配的患者，可不必安装垫圈。

［1］王刚.类风湿关节炎手部影像学资料临床探讨［J］.当代医学，2013，19(4):303-304.

［2］任璇璇，宋欣伟.类风湿性关节炎的中医治疗进展［J］.浙江中医杂志，2011，46(1):70-72.

［3］王银山.类风湿性关节炎的研究进展［J］.中国现代医药杂志，2008，10(10):131.

［4］Swanson AB.Flexible implant resection arthroplasty［J］.Hand，1972，4(2):119-134.

［5］张友乐，邓久征.Swanson人工关节置换治疗创伤后掌指关节僵硬近期疗效的讨论［J］.中国修复重建外科杂志，2011，25 (11):1312-1314.

［6］黄嘉，黄慈波.类风湿关节炎的诊断进展［J］.临床药物治疗杂志，2010，8(1):1-5.

［7］李庆泰，田文，张双喜，等.手部关节损伤的治疗［J］.实用手外科杂志，2005，19(3):131-133.

［8］庄超，王黎明，桂鉴超，等.掌指关节置换术治疗类风湿关节炎［J］.中华手外科杂志，2008，18(3):157-159.

［9］张祥翊，万圣祥，肖颖锋，等.改良跖趾关节游离移植重建掌指关节的显微解剖及临床应用［J］.中国临床解剖学杂志，2009，27(6):723-726.

［10］李奇，田立杰.人工手指关节的研究进展［J］.实用手外科杂志，2004，18(3):168-170.

［11］Parkkila T，Hakala M，Kantiaineu H，et al.Osteolysis after Sutter metacarpophalangeal arthroplasty:a prospective study of 282 implants followed up for 5.7 years［J］.Seand J Plast Reconstr Surg Hand Surg，2006，40(5):297-301.

［12］李庆泰，王海华，童德迪，等.手部人工关节置换术的方法及注意事项［J］.中华手外科杂志，2007，23(6):327-329.