刘清宇，程治铭，刘松春，石 伟

(中国人民解放军联勤保障部队第964医院骨科，长春 130000)

髌腱是人体膝关节伸膝装置中强大的腱性组织，该肌腱损伤多由创伤所致，自发性髌腱断裂临床罕见，容易发生漏诊。其发病机制目前尚不明确，普遍认为与长期血液透析治疗继发甲状旁腺功能亢进相关； 也有研究认为可发生在慢性代谢性疾病患者，如长期使用类固醇激素、自身免疫性疾病、糖尿病、肾炎、喹诺酮类抗生素应用、尿毒症、痛风等[1-2]。尿毒症合并双侧自发性髌腱断裂临床更为罕见。中国人民解放军联勤保障部队第964医院骨科于2018年6月5日收治1例双侧髌腱自发性断裂的尿毒症患者，经手术治疗后功能康复良好。

临床资料

患者男性，32岁，因“下车后自觉双膝关节肿痛、无力10d”于2018年6月5日至当地医院就诊，行双膝关节CT检查后未见异常，休息后症状无缓解，遂至上级医院行双膝关节MRI检查，诊断为“双侧髌腱断裂”。患者既往尿毒症病史4年余，规律血液透析，每周3～4次，2016年5月因甲状腺旁腺功能亢进行甲状旁腺切除术。查体：双膝关节肿胀，主动伸膝障碍，浮髌实验阳性，双侧髌腱区触摸空虚，膝跳反射消失。入院查双膝关节X线片示：双髌骨位置上移，双髌骨下缘略向前上方抬起，双膝关节侧位可见髌腱区域密度不均，不连续低密度影(图1a、b)。双膝关节MRI示：双髌腱连续性中断，关节腔积液(图1c、d)，髌骨位置上移，双膝关节半月板、前后交叉韧带及内外侧副韧带完好。入院后术前1d进行血液透析，常规应用左卡尼汀补充透析过程中流失的肉毒碱从而减少透析并发症，促红细胞生成素及铁剂纠正贫血，纠正离子紊乱并控制血压，满足手术要求及完善术前检查后于硬脊联合麻醉下行双髌腱断裂带线锚钉修补缝合术。麻醉满意后常规消毒皮肤，双大腿根部打止血带，压力450mmHg，取髌骨下缘至胫骨结节正中切口，逐层切开分离暴露髌腱，可见左侧髌腱完全性断裂(图1e)，右侧髌腱大部分断裂，少部分腱束连续性尚可。新鲜化处理髌腱断端两侧，于左髌骨下缘正中及两侧髌腱止点分布区平均拧入Smith&Nephew 5mm钛合金带线锚钉3枚，右侧髌骨下缘正中及损伤严重侧分别拧入Smith&Nephew 5mm钛合金带线锚钉2枚，确认锚钉固定牢固，使用锚钉自带尾线Krachow法编织缝合断裂髌腱，术中检查髌腱修补缝合牢固稳定，连续性及张力良好，C臂机透视髌骨高度，避免低位及高位髌骨情况； 大量生理盐水冲洗，逐层缝合切口，无菌敷料包扎，伸直位支具外固定。术后患者继续规律进行血液透析，切口愈合良好，术后2周拆线，双膝切口一期愈合； 支具外固定6周，3周行踝泵及邻近关节肌肉康复功能锻炼，并行双膝关节非负重条件下闭链被动屈伸功能锻炼2次/d，活动范围0°～45°，以避免膝关节术后僵硬； 4周后拄拐伸直位支具固定下部分负重功能锻炼，术后6周开始部分负重行走，被动屈伸达0°～90°，直至完全负重功能锻炼，术后3个月逐渐恢复日常运动。患者随访1年，行走及功能康复进程良好，膝关节功能良好，无伸膝延迟及屈膝受限，双膝主动屈伸活动范围达0°～130°，Lysholm评分优秀，疗效满意(图1f)。

讨 论

髌腱是膝关节伸直装置中强大的腱性组织，是伸膝装置的重要组成部分。其形态粗大，力学性能良好，由包括髌腱中1/3的髌骨-髌腱-胫骨结节组成的骨腱骨常作为其他韧带损伤的修复供体[3]。髌腱断裂是少见的致残性疾病，如不进行手术治疗，将会导致股四头肌挛缩及髌骨上移动，从而导致伸膝功能障碍。多发生于40岁以内的年轻患者，致病原因多为直接暴力或创伤[4]。尿毒症伴发双侧自发性髌腱断裂更为罕见，其发病机制尚不明确，有学者认为与长期的血液透析过程造成过量而无法排泄的血浆β微球蛋白沉积于肌腱和骨骼造成的淀粉样变相关[5]。全膝关节置换术也是髌腱断裂的常见原因之一。

髌腱断裂患者因临床少见容易漏诊，患者可通过病史、临床查体及影像学检查来明确诊断。对于既往慢性病史患者要重视膝关节髌腱、股四头肌腱情况的检查，患者主要症状为双膝关节肿胀、疼痛、主动伸膝功能障碍及行走困难，主要查体特征为双膝关节肿胀，髌腱区可触及凹陷区域即“凹陷症”，主动伸膝不能，被动屈伸活动范围正常，髌骨活动范围明显增大，膝跳反射消失。影像学检查方面，膝关节X线片检查可通过间接影像反映髌腱断裂，髌腱完全断裂后由于和股四头肌拮抗作用丧失，髌骨位置明显上移，髌骨下极可向前上方抬起，侧位片可见髌腱区密度减低影。MRI可清楚显示髌腱损伤部位、严重程度、邻近组织情况、关节重要解剖结构有无伴发损伤，也可为手术入路及术式提供指导，是诊断髌腱断裂最有价值的辅助检查。超声学也可辅助检查髌腱断裂，超声下可明确髌腱的完整性，具有快速、简单、价格低的优势，对髌腱断裂的确诊有重要价值。

手术治疗是髌腱断裂治疗的金标准，非手术治疗因预后较差、康复时间长，不推荐[6]。对于新鲜的髌腱断裂，可采用直接缝合配合带线锚钉加强固定。本例患者伤后14d内完成手术，属新鲜髌腱损伤病例，手术采用带线锚钉交叉缝合固定方式取得满意的初始稳定性，术后配合支具外固定及肌肉康复功能锻炼，3周开始非负重闭链<45°膝关节屈伸,有效预防了膝关节僵硬； 早期4周开始伸直位支具固定负重站立，能避免髌腱牵拉同时加强下肢肌力的功能锻炼，取得了良好的预后疗效。需要注意自发性髌腱断裂患者肌腱较正常肌腱质量差，康复锻炼及预后需避免创伤及暴力功能锻炼。此外急性期也可采用缝合髌腱合并钢丝环扎髌骨和胫骨结节以及不可吸收缝线缝合技术。陈旧性髌腱断裂因股四头肌萎缩、髌骨上移，手术难度更高。Rocha等[7]将手术分为两个阶段，第一阶段行髌骨骨牵引，纠正股四头肌萎缩，当髌骨复位后二期采取髌腱缝合自体半腱股薄肌腱加强及钢丝环扎减张治疗，疗效满意。Gilmore等[8]认为慢性髌腱断裂及全膝关节术后采用自体移植物加强配合钢丝环扎固定可取得最好的术后效果。同种异体肌腱及人工韧带修复重建髌腱远期疗效需进一步观察。

本病例提示，对于无明确创伤史的慢性代谢性疾病患者出现的膝关节肿痛、无力，应系统完成病史询问、查体及辅助检查，充分考虑髌腱、股四头肌腱等粗大肌腱断裂的可能，避免漏诊。