连晓芳，阎书彩，王贵法，王　卉，顾晓静，吴志红，刘晓娜

·论著·

静动脉二氧化碳分压差联合中心静脉血氧饱和度检测在脓毒性休克患者液体复苏中的指导作用

连晓芳，阎书彩，王贵法，王卉，顾晓静，吴志红，刘晓娜

[作者单位]050011 石家庄，石家庄市第一医院重症医学二科(连晓芳、阎书彩、王贵法、王卉、顾晓静)，心内科(吴志红)，神经内二科(刘晓娜)

[摘要]目的探讨静动脉二氧化碳分压差(central venous-to-arterial carbon dioxide difference， Pcv-aCO2)在脓毒性休克患者预后判断中的价值，及其联合中心静脉血氧饱和度(central venous oxygen saturation， ScvO2)检测在该类患者液体复苏中的指导作用。方法选取2011年3月—2013年12月我院重症医学二科住院的脓毒性休克患者98例，根据早期目标指导性治疗原则进行液体复苏，观察所有患者液体复苏前、复苏6 h时心率、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、ScvO2、乳酸、Pcv-aCO2水平。治疗28 d后根据患者是否存活分为死亡组和存活组，比较两组复苏6 h时急性生理学与慢性健康评定标准Ⅱ(APACHEⅡ)评分、乳酸清除率、ScvO2、Pcv-aCO2水平。根据复苏6 h时Pcv-aCO2是否≥6 mmHg分为高Pcv-aCO2组和低Pcv-aCO2组，比较两组APACHEⅡ评分、6 h乳酸清除率、ScvO2及病死率。分析复苏6 h时ScvO2≥0.70的患者Pcv-aCO2与乳酸清除率的相关性。结果与液体复苏前比较，复苏6 h时98例患者MAP、ScvO2增高，乳酸、Pcv-aCO2降低，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。复苏6 h时，死亡组APACHEⅡ评分、Pcv-aCO2明显高于存活组，乳酸清除率、ScvO2低于存活组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。复苏6 h时高Pcv-aCO2组病死率明显高于低Pcv-aCO2组(P<0.05)，乳酸清除率明显低于低Pcv-aCO2组(P<0.05或P<0.01)。复苏6 h时ScvO2≥0.70的患者中Pcv-aCO2≥6 mmHg者乳酸清除率低于Pcv-aCO2<6 mmHg者乳酸清除率的差异有统计学意义(t=1.798，P=0.049)，且二者呈明显负相关(r=-0.846，P=0.000)。结论Pcv-aCO2可作为评估脓毒性休克患者预后的指标，Pcv-aCO2联合ScvO2检测在脓毒性休克患者液体复苏中具有重要的指导作用，可避免ScvO2假性正常。

[关键词]休克,脓毒性；静动脉二氧化碳分压差；中心静脉血氧饱和度；乳酸清除率；复苏术

[DOI]10.3969/j.issn.2095-140X.2015.09.018

重症脓毒症及脓毒性休克患者病情重、病死率高，严重危害患者生命[1]。液体复苏治疗作为重症医学研究的重要方向之一，已成为治疗脓毒性休克的重要手段[2-3]。中心静脉血氧饱和度(central venous oxygen saturation， ScvO2)作为早期目标指导性治疗指标之一，可指导脓毒症患者早期液体复苏治疗，帮助判断脓毒性休克患者组织灌注水平和氧供需情况[4-5]。静动脉二氧化碳分压差(central venous-to-arterial carbon dioxide difference， Pcv-aCO2)往往被作为脓毒性休克患者液体复苏治疗的辅助参数[6]，能动态评估液体复苏过程中患者微循环状态。本研究通过探讨液体复苏前后各项指标的变化及与病死率的关系，分析Pcv-aCO2联合ScvO2检测在脓毒性休克患者液体复苏中的作用。

1资料与方法

1.1一般资料选取2011年3月—2013年12月我院重症医学二科脓毒性休克患者98例作为研究对象，均符合《2008严重感染和感染性休克治疗指南》[7]脓毒性休克判断标准：感染引起的休克；收缩压<90 mmHg，或较基础值下降40 mmHg；并且经液体复苏治疗1 h后血压仍不能恢复或需要血管活性药物维持，伴有少尿、乳酸升高、意识改变、烦躁等组织灌注不足表现。排除标准：妊娠；严重肝肾疾病者；疾病终末期合并多器官功能障碍者；6 h内死亡者。98例患者中男53例，女45例；年龄50～82(60.91±6.09)岁；原发感染部位或系统：肺部52例，泌尿系16例，胆系11例，肠道10例，其他9例。

1.2治疗方法患者入科后即根据《2008年严重感染和感染性休克治疗指南》进行规范的抢救治疗，包括：积极液体复苏、抗生素应用、血管活性药物应用、氧疗、输血治疗等，6 h早期目标指导性治疗包括：①中心静脉压(CVP)8～12 mmHg；②平均动脉压(MAP)≥65 mmHg；③尿量≥0.5 ml/(kg·h)；④ScvO2≥0.70。

1.3分组方法及观测指标①观察所有患者液体复苏前、复苏6 h时心率、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、ScvO2、乳酸、Pcv-aCO2水平。②治疗28 d后根据患者是否存活分为死亡组和存活组，比较两组复苏6 h时急性生理学与慢性健康评定标准Ⅱ(APACHEⅡ)评分、乳酸清除率、ScvO2、Pcv-aCO2水平。③根据复苏6 h时Pcv-aCO2是否≥6 mmHg分为高Pcv-aCO2组和低Pcv-aCO2组，比较两组APACHEⅡ评分、6 h乳酸清除率、ScvO2及病死率。④分析ScvO2≥0.70的患者Pcv-aCO2与6 h乳酸清除率的相关性。6 h血乳酸清除率=(入科时动脉血乳酸水平-复苏6 h时动脉血乳酸水平)/入科时动脉血乳酸水平×100%[8]。

2结果

2.1液体复苏前后观测指标比较与液体复苏前比较，复苏6 h时98例患者MAP、ScvO2增高，乳酸、Pcv-aCO2降低，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；心率、CVP变化无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　脓毒性休克98例液体复苏前后观测指标比较±s)

注：MAP为平均动脉压，CVP为中心静脉压，ScvO2为中心静脉血氧饱和度，Pcv-aCO2为静动脉二氧化碳分压差

2.2死亡组和存活组观测指标比较治疗28 d后98例患者死亡39例，存活59例。复苏6 h时，死亡组APACHEⅡ评分、Pcv-aCO2明显高于存活组，乳酸清除率、ScvO2低于存活组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，见表2。

2.3不同Pcv-aCO2水平患者观测指标比较复苏6 h时高Pcv-aCO2组病死率明显高于低Pcv-aCO2组(P<0.05)，乳酸清除率明显低于低Pcv-aCO2组(P<0.05或P<0.01)，但APACHEⅡ评分及ScvO2比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.4复苏6 h时ScvO2≥0.70患者Pcv-aCO2与6 h乳酸清除率的相关性复苏6 h时ScvO2≥0.70的患者69例中Pcv-aCO2≥6 mmHg 28例，乳酸清除率(16.12±9.84)%，Pcv-aCO2<6 mmHg 41例，乳酸清除率(25.36±15.68)%，不同Pcv-aCO2水平患者乳酸清除率比较差异有统计学意义(t=1.798，P=0.049)，且复苏6 h时,Pcv-aCO2与乳酸清除率呈明显负相关(r=-0.846，P<0.001)，见图1。

表2　脓毒性休克死亡和存活患者复苏6 h时APACHEⅡ评分、乳酸清除率、ScVO2及Pcv-aCO2水平比较

注：APACHEⅡ为急性生理学与慢性健康评定标准Ⅱ，ScvO2为中心静脉血氧饱和度，Pcv-aCO2为静动脉二氧化碳分压差

表3　不同Pcv-aCO2水平患者APACHEⅡ评分、乳酸清除率、ScvO2及病死率比较

注：高Pcv-aCO2组为脓毒性休克复苏6 h时Pcv-aCO2≥6 mmHg患者，低Pcv-aCO2组为脓毒性休克复苏6 h时Pcv-aCO2<6 mmHg患者，APACHEⅡ为急性生理学与慢性健康评定标准Ⅱ，ScvO2为中心静脉血氧饱和度，Pcv-aCO2为静脉二氧化碳分压差

图1脓毒性休克复苏6 h时ScvO2≥0.70患者69例Pcv-aCO2与血乳酸清除率散点图

3讨论

重症脓毒症及脓毒性休克患者病死率为30%~50%[9-10]。休克的本质是因灌注不足导致组织细胞的缺血缺氧及无氧代谢，早期液体复苏是治疗脓毒性休克的重要手段，通过早期液体复苏改善组织细胞灌注，纠正缺血缺氧，挽救细胞功能。目前脓毒性休克的液体复苏趋向于在动态、定量指标的指导下进行滴定式治疗[11]。因此，ScvO2、乳酸[12-14]、Pcv-aCO2等氧代谢指标监测在重症监护室(ICU)治疗中的作用越来越重要。

《2012年严重全身性感染与感染性休克治疗指南》中再次强调了ScvO2的监测及达标，并将其纳入早期目标指导性治疗的方案中，大量研究证实这些目标的改善与患者预后密切相关，本研究也证实了这一点，ScvO2、乳酸的改善与否，其患者病死率存在差异。本研究还发现，Pcv-aCO2的改善与患者预后同样密切相关，Pcv-aCO2是血液流经组织器官时细胞代谢产生的CO2分压在动脉及中心静脉血中的差值，正常值≤5 mmHg，该值升高代表CO2产生增加或清除减少，感染性休克时由于炎症因子的大量释放，组织细胞处于高代谢状态，产生CO2增加，并且由于休克时组织器官灌注不足及循环障碍导致CO2清除减少，使Pcv-aCO2值升高。Mallat等[15]研究表明，感染性休克患者早期较高的Pcv-aCO2与患者病死率相关，邢柏等[16]报道96例严重脓毒症患者根据早期目标指导性治疗进行液体复苏，发现复苏6 h时死亡组及存活组Pcv-aCO2值有明显差异；赵红杰等[17]报道45例感染性休克患者，根据入科时Pcv-aCO2水平将患者分为高Pcv-aCO2组(≥6 mmHg)与低Pcv-aCO2组(<6 mmHg)，两组患者基础APACHEⅡ、序贯性器官衰竭评估(SOFA)分值无明显差异，入组后立即采用早期目标指导性治疗，结果发现，高Pcv-aCO2组APACHEⅡ分值较高，复苏24 h时SOFA分值明显升高，低Pcv-aCO2组6 h时早期有目的治疗(EGDT)达标率较高，提示该组患者预后可能较好。本研究同样验证了这一结论，死亡组复苏6 h时Pcv-aCO2为(8.36±1.90)mmHg明显高于存活组的(3.45±1.86)mmHg；高Pcv-aCO2组病死率为47.50%明显高于低Pcv-aCO2组34.48%，因此Pcv-aCO2的改善可有助于评估患者预后，液体复苏时Pcv-aCO2达标预示预后良好。

ScvO2反映全身氧代谢情况，为评价休克复苏的有效指标，研究表明，液体复苏后ScvO2>0.70者其病死率明显下降[8]。但是ScvO2≥0.70并不代表组织不缺氧，它可能与不良预后存在一定关系，当氧输送下降并且存在氧利用障碍时，组织细胞缺氧仍然存在，但此时ScvO2可≥0.70。休克时微循环障碍、毛细血管分流、血流分布异常、线粒体功能障碍等均导致细胞无法利用氧，即使氧输送下降，由于氧利用障碍，ScvO2仍≥0.70，但组织缺氧存在，存在高乳酸血症[18]及组织灌注不足[19]。那么，ScvO2≥0.70时存在的组织灌注不足应怎样来判断呢？这时需要其他一些指标来指导，休克时组织灌注不足及细胞缺血缺氧导致无氧代谢，可使CO2及乳酸产生增加，排出障碍，因此，Pcv-aCO2作为补充指标，可在ScvO2≥0.70时指导液体复苏。乳酸清除率作为动态指标较乳酸可更好地监测复苏效果。研究指出液体复苏后当ScvO2≥0.70时，同时满足Pcv-aCO2≤5 mmHg时机体组织细胞复苏充分，液体复苏后ScvO2≥0.70，但Pcv-aCO2>6 mmHg时提示组织细胞缺氧仍然存在。2010年，Furtier等[20]报道了70例高风险手术患者，以是否发生术后并发症分组，研究发现，两组Pcv-aCO2比较差异具有统计学意义，进一步分析发现，当ScvO2≥0.70时，同时满足Pcv-aCO2≤5 mmHg时术后并发症更少。陈辉民等[21]研究ICU重症感染患者，发现ScvO2≥0.70且Pcv-aCO2≥6 mmHg的患者进行液体复苏后发现Pcv-aCO2及乳酸进一步下降，并且具有统计学意义。本研究结果表明，当ScvO2≥0.70时，高Pcv-aCO2组乳酸清除率明显低于低Pcv-aCO2组，相关性分析显示二者存在负相关。通过以上分析表明，当ScvO2≥0.70应联合监测Pcv-aCO2及乳酸清除率，以排除ScvO2≥0.70假性正常而停止液体复苏，导致患者不良预后。

综上所述，在重症脓毒症及脓毒性休克的救治中应联合Pcv-aCO2与ScvO2检测指导液体复苏，避免ScvO2假性正常而停止复苏，具有重要的临床意义，值得进一步推广研究。

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(收稿时间：2015-05-10修回时间：2015-07-10)

Central Venous-arterial Carbon Dioxide Difference Combined with Central Venous Oxygen Saturation in Detection of Fluid Resuscitation of Patients with Septic Shock

LIAN Xiao-fanga, YAN Shu-caia, WANG Gui-faa, WANG Huia, GU Xiao-jinga, WU Zhi-hongb, LIU Xiao-nac

(a. The Second Department of Intensive Care Unit, b. Department of Cardiology, c. the Second Department of Neurology, the First Hospital of Shijiazhuang, Shijiazhuang 050011, China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the value of central venous-arterial carbon dioxide difference (Pcv-aCO2) in evaluating the prognosis and the guiding effect on fluid resuscitation by Pcv-aCO2combined with central venous oxygen saturation (ScvO2) in detection of patients with septic shock. MethodsA total of 98 patients with septic shock admitted during March 2011 to December 2013 underwent fluid resuscitation according to early goal directed therapy (EGDT) principle. The levels of heart rate (HR), mean arterial pressure (MAP), central venous pressure (CVP), ScvO2, lactic acid and Pcv-aCO2of all patients before and 6 h after the fluid resuscitation were detected. The patients were divided into survival group and death group after treatment for 28 d, and the acute physiology and chronic health evaluation II (APACHE II) score, lactate clearance rate and ScvO2, and Pcv-aCO2levels at 6 h after the resuscitation in the two groups were compared. The patients were again divided into high Pcv-aCO2group (Pcv-aCO2≥6 mmHg) and low Pcv-aCO2group (Pcv-aCO2<6 mmHg) according to Pcv-aCO2value at 6 h after the resuscitation, and APACHE II score, lactate clearance rate, ScvO2and fatality rate in the two groups were also compared. The correlation between Pcv-aCO2value and lactate clearance rate was analyzed for patients whose ScvO2value was greater than or equal to 0.70 at 6 h after the resuscitation. ResultsCompared with those before liquid resuscitation, at 6 h after the resuscitation, MAP and ScvO2values were increased, while the levels of lactic acid and Pcv-aCO2were decreased in the 98 patients, and the differences were statistically significant (P<0.05 orP<0.01). At 6 h after the resuscitation, in the death group, APACHE II score and Pcv-aCO2value were significantly higher, while the lactate clearance rate and ScvO2value were significantly lower than those in the survival group, and the differences were statistically significant (P<0.05 orP<0.01). In high Pcv-aCO2group, the mortality rate was significantly higher (P<0.05), while the lactate clearance rate was significantly lower than those in the low Pcv-aCO2group at 6 h after the resuscitation (P<0.05 orP<0.01). At 6 h after the resuscitation in the patients whose ScvO2value was more than or equal to 0.70, the lactate clearance rate in patients whose Pcv-aCO2was more than or equal to 6 mmHg was lower than that in patients whose Pcv-aCO2was less than 6 mmHg, and the difference was statistically significant (t=1.798,P=0.049), and the significantly negative correlation was found (r=-0.846，P=0.000). ConclusionThe Pcv-aCO2level can be used as an index for evaluating the prognosis of patients with septic shock, the detection of Pcv-aCO2combined with ScvO2can guide the fluid resuscitation, and it also may avoid the inadequately evaluation of ScvO2.

[Key words]Shock, septic; Central venous-arterial carbon dioxide difference; Central venous oxygen saturation; Lactate clearance rate; Resuscitation

[文献标志码][中国图书资料分类号]R631.4 A

[文章编号]2095-140X(2015)09-0086-05

[基金项目]石家庄市科学技术研究与发展项目(121461653)