纪文军，辛　宇，康慧斌，刘爱华，李佑祥，吴中学

·论著·

术前线段栓塞在手术切除小脑和高颈髓实性血管母细胞瘤中的临床效果观察

纪文军，辛宇，康慧斌，刘爱华，李佑祥，吴中学

[摘要]目的探讨术前线段栓塞在手术切除小脑和高颈髓实性血管母细胞瘤(hemangioblastoma， HB)中的临床效果。方法将72例小脑和高颈髓实性HB行手术切除患者依据手术方式分为术前栓塞组32例和对照组40例，术前栓塞组采用局部麻醉或全身麻醉，成功将线段送至病变处供血动脉进行栓塞，后于1~7 d内行肿瘤切除术；对照组仅行肿瘤切除术。对比观察两组手术切除时间、术中失血量、总输血量、手术并发症及预后情况。结果术前栓塞组中完全栓塞10例，大部分栓塞12例，部分栓塞10例。术前栓塞组手术切除时间短于对照组，术中失血量、总输血量均少于对照组，手术并发症发生率低于对照组，临床预后良好度优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。结论术前线段栓塞小脑和高颈髓实性HB可缩短手术切除时间，减少术中出血和输血量，较少手术并发症，提高临床预后。

[关键词]血管母细胞瘤；栓塞；治疗性；外科手术；治疗结果

[DOI]10.3969/j.issn.2095-140X.2015.09.014

血管母细胞瘤(hemangioblastoma， HB)是中枢神经系统少见的良性肿瘤，最常见于小脑半球和脊髓[1-2]。实性HB血供极为丰富，可引起术中大出血，影响肿瘤的完整切除和患者预后[3]。回顾分析我院2011年3月—2014年4月行外科手术切除的小脑和高颈髓(第1～4颈椎水平)实性富血运占位性病变72例，术后病理证实为HB，治疗效果满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组术前栓塞后再行外科手术切除32例(术前栓塞组)，其中男18例，女14例，年龄(48.6±4.9)岁；病变位于小脑25例，高颈髓7例；肿瘤大小：(4.3±1.0)cm；改良Rankin量表(mRS)评分:0分2例，1分27例，2分3例。常规行显微外科手术切除40例(对照组)，其中男24例，女16例，年龄(51.2±5.5)岁；病变位于小脑30例，高颈髓10例；肿瘤大小：(4.0±0.9)cm；mRS评分：0分4例，1分32例，2分4例。两组性别、年龄、肿瘤大小、病变部位、mRS等基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2影像学资料72例患者行MRI平扫T1WI序列多呈稍低或等、低、高混杂信号，T2WI序列以高信号为主；多数边界清楚，无囊腔，病灶内或病灶周围可见血管流空信号；增强后肿瘤信号明显强化，边界清楚，部分有小的囊变；肿瘤周围脑组织受压变形，如第四脑室、脑干变形，幕上脑室扩张。72例均行数字减影血管造影(DSA)，表现为后颅窝和高颈段富血运占位性病变，小脑后下动脉参与供血72例，小脑前下动脉供血30例，小脑上动脉供血23例，脑膜后动脉供血20例，大脑后动脉供血15例；单侧供血50例，双侧供血22例。

1.3栓塞过程32例行术前栓塞患者中采用局部麻醉22例，全身麻醉10例。麻醉满意后，常规消毒铺巾，右侧腹股沟区采用Seldinger穿刺法植入6F股动脉鞘，将超滑泥鳅导丝携带6F导引导管送至椎动脉平第2颈椎水平，行三维旋转造影，选取合适工作角度，导引导管接高压水持续滴注。路途下，Traxcess14微导丝(美国Microvention公司)携带Enchelon10微导管(美国EV3公司)或Marathon微导管(美国EV3公司)送至病变供血动脉近端，造影提示位置满意后，植入1 cm长4-0外科手术缝合专用丝线(美国强生)若干，最后经导引导管造影提示栓塞满意后撤出各级导管系统。术中持续肝素化。

1.4手术切除过程术前栓塞组于栓塞术后1~7 d内行肿瘤切除术。两组手术切除方法相同，均采用后正中入路或后正中加患侧外拐入路。

1.5观察指标记录两组手术切除时间、术中失血量、总输血量、手术并发症等手术资料。临床预后评定采用末次随访mRS评分(0~5分)，3~5分为致死与致残，0~2分为预后良好。

2结果

2.1术前栓塞结果栓塞后即刻造影显示供血动脉完全栓塞10例，大部分栓塞12例，部分栓塞10例。2例出现栓塞相关并发症，其中急性蛛网膜下腔出血1例，急性梗阻性脑积水行侧脑室外引流1例。2例经积极处理临床预后良好。

2.2观察指标比较术前栓塞组手术切除时间短于对照组，术中失血量、总输血量少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。术前栓塞组发生栓塞相关并发症2例，显微手术切除相关并发症3例，并发症发生率15.6%；对照组发生显微手术切除相关并发症15例(37.5%)，两组手术并发症发生率比较差异有统计学意义(χ2=4.24，P=0.039)。

表1　实性血管母细胞瘤两组观察指标比较±s)

2.3预后比较术前栓塞组临床随访6～24个月，平均15.6个月，对照组临床随访8～26个月，平均16.0个月。术前栓塞组末次随访mRS评分3～5分者4例(12.5%)，0～2分者28例(87.5%)，对照组末次随访mRS评分3～5分者14例(35.0%)，0～2分者26例(65.0%)。两组临床预后良好度比较差异有统计学意义(χ2=4.80，P=0.028)。

3典型病例

男，52岁。因双侧上肢麻木无力3个月就诊。3个月前患者因双侧手臂麻木无力就诊我院。既往无特殊病史。查体：双侧上肢浅感觉减退，双上肢肌力V-级，病理征阳性，共济运动检查阳性，余未见明显异常。增强MRI检查示第1～2颈椎髓内实性占位性病变(图1A)；DSA检查示第1～2颈椎水平椎管内富血运占位性病变，小脑后小动脉供血(图1B)；局部麻醉下用医用真丝线段完全栓塞肿瘤(图1C)；术后5 d行后正中入路肿瘤切除术，术中完全切除肿瘤(图1D)；术后病理证实为HB(图1E)。

图1血管母细胞瘤影像学及病理检查所示

A.增强MRI检查示第1～2颈椎髓内实性占位性病变；B.数字减影血管造影提示第1～2颈椎水平椎管内富血运占位病变；C.数字减影血管造影提示第1～2颈椎水平血管母细胞瘤完全栓塞；D.增强MRI检查提示第1～2颈椎血管母细胞瘤完全切除；E.术后病理检查示HB(HE×200)

4讨论

HB多位于后颅窝，脊髓也多见，约占后颅窝肿瘤的7%~10%[4]。实性HB血供丰富，术中常导致大出血，影响肿瘤的完整切除，且术中、术后并发症增加[5]。因此，HB的手术切除历来被认为是神经外科的一大难题[4]。对于实性HB多遵循脑动静脉畸形手术原则[6-7]，即先处理供血动脉，再处理引流静脉，最后切除整个肿瘤。术前行DSA检查不仅能显示肿瘤的供血动脉和引流情况，还能用于鉴别诊断，为术前栓塞和外科手术提供客观依据[7]。本组高颈髓病变均为小脑后下动脉和椎动脉分支参与供血。本研究结果显示，术前栓塞组手术切除时间短于对照组，术中出血量、总输血量少于对照组，手术并发症发生率低于对照组，术后随访显示术前栓塞组预后良好，与国内外病例报道结果类似[5,8-10]，唯一不同的是采用的栓塞材料不同，文献显示采用聚氯乙烯(PVC)微粒、丁基氰丙烯酸酯(NCBA)、Onyx胶等作为栓塞材料均可获得良好的栓塞效果和手术效果[8-9,11-15]，由此可见，成功的术前栓塞对外科手术具有积极的辅助意义。然而，血管内栓塞后，HB可短期内建立新的侧支循环，因此栓塞后的显微外科切除手术拟在栓塞后1周内进行为宜[8,11-15]。

笔者总结此类手术经验如下：①病变的判断：栓塞前务必行DSA检查，充分评估肿瘤的供血动脉及静脉引流方向，明确病变性质，是富血运肿瘤性病变，还是脑血管畸形，特别是当伴有粗大的引流静脉时鉴别困难。鉴别要点：富血运肿瘤性病变细胞染色较血管畸形均匀，边界相对规则，呈圆形或椭圆形，血流速一般较脑血管畸形慢。②路径血管的选择：根据供血动脉，一般选择相对粗大和平直的血管；其次，对于小脑和高颈髓HB，我们常选择后正中和后正中加患侧外拐入路，剪开硬脑膜后显微镜下多能见到小脑和颈髓后方的供血动脉，阻断较容易，栓塞价值不大，重点是栓塞位于肿瘤深部的供血动脉，这样可以有效阻断供血动脉。本组1例病变位于延髓背侧，在阻断表浅供血动脉后，肿瘤颜色明显变暗，张力减低，遂阻断引流静脉，在阻断瞬间，肿瘤明显肿胀、出血，考虑深部供血动脉残留，遂急行肿瘤深部供血动脉切断，术后双侧脑室积血，6个月后仍遗留有一定程度的认知功能障碍和肢体功能障碍。③麻醉方式的选择：对于完全配合的患者，我们常选择局部麻醉，患者多能耐受。但是，如果肿瘤供血动脉较细小且走行弯曲，考虑不能顺利送管到位的患者，我们多选择全身麻醉。本组5例局部麻醉下栓塞不顺利，改行全身麻醉栓塞成功。④微导管的选择：我们常规选择Enchelon10微导管栓塞，Enchelon10微导管常用于动脉瘤栓塞，可以兼容Onyx胶栓塞，操控性较好，管腔较大，是真丝线段栓塞的理想微导管。对于平直的血管，导管到位容易，且真丝线段栓塞不易堵管；但是对于迂曲的血管，Enchelon10微导管不能到位，此时，我们应选择Marathon微导管栓塞，由于其具有的柔软和漂浮性能，在Traxcess14微导丝协助下多能顺利到位，但是Marathon微导管管径较细，栓塞时较易堵管。⑤栓塞材料的制作：我们常规选择4-0外科缝线，剪成1 cm长的线段，对于粗大的供血动脉和Enchelon微导管，如果阻力低，可以选择1.0~1.5 cm线段；如果选择Marathon微导管，我们用0.5~1.0 cm线段。⑥栓塞程度的把握：栓塞的目的是减少术中出血，降低手术风险，当然完全栓塞肿瘤是理想的选择，但是完全栓塞容易导致灌注压突破造成出血，肿瘤急性坏死，肿瘤体积增大容易导致急性梗阻性脑积水或脑干受压，危及患者生命[16]。本组1例完全栓塞患者术后2 h，突然出现头痛，行头颅CT检查提示蛛网膜下腔出血，量较少，5 d后待出血完全吸收后行肿瘤切除术；1例(近全栓塞)术后因急性梗阻性脑积水行侧脑室外引流术，待病情稳定再行肿瘤切除术。⑦术中注意事项：术中注入真丝线段时压力应适中，当注入线段后感觉压力变大，要考虑微导管阻塞可能；其次要动态造影观察栓塞效果和路径血管情况。动态造影可防止过度栓塞导致供血动脉的闭塞引起缺血症状。本组1例由小脑后下动脉分支供血，术中过度栓塞，导致小脑后下动脉主干血管显影差，但术后未出现缺血症状。Enchlon10微导管相对管径较大，使用Marathon微导管更容易堵管，因此，我们在每注入1根真丝线段后应推注1 ml 0.9%氯化钠注射液1~2次，减少堵管风险。堵管多由于丝线缠结所致，很难用导丝疏通，需要更换微导管。⑧术后观察：术后需要密切观察患者生命体征、意识及肢体功能变化。对于术后出现头痛加重、意识障碍者需及时复查头颅CT，观察有无出血、坏死、脑积水、高颅压等情况发生，一旦发生应紧急处理。如肿瘤增大引起急性梗阻性脑积水需要行侧脑室外引流术。⑨禁忌证：对于术前HB已压迫第四脑室导致梗阻性脑积水者，术前栓塞需谨慎。

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(收稿时间：2015-06-10修回时间：2015-07-10)

Clinical Effect of Preoperative Embolization with Silk Segment on Solid Hemangioblastoma in Cerebellum and High Cervical Spinal Cord by Surgical Ablation

JI Wen-jun1, XIN Yu2, KANG Hui-bin3, LIU Ai-hua3, LI You-xiang3, WU Zhong-xue3

(1. Department of Neurosurgery, the Second Hospital of Yulin, Yulin, Shanxi 719000, China; 2. Department of Neurosurgery, Beijing Tiantan Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100050, China; 3. Department of Interventional Neuroradiology, Beijing Tiantan Hospital Affiliated to Capital Medical UniversityBeijing Neurosurgical Institute, Beijing 10005, China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical effect of preoperative embolization with silk segment on solid hemangioblastoma (HB) in cerebellum and high cervical spinal cord by surgical ablation.MethodsA total of 72 patients with solid HB in cerebellum and high cervical spinal cord by surgical ablation were divided into preoperative embolization group (n=32) and control group (n=40) according to surgical methods. The preoperative embolization group was treated with local or general anesthesia, the feeding arteries of tumor were successfully embolized by silk segment, and then the tumor resection was performed within the following 1-7 d. The control group underwent tumor resection alone. The operative time, intraoperative blood loss volume, total volume of blood transfusion, incidence rate of complications and prognosis were observed and compared in the two groups. ResultsIn preoperative embolization group, there were 10 patients with complete embolization, 12 patients with nearly complete embolization and 10 patients with partial embolization. Compared with those in the control group, in preoperative embolization group, the operative time was shorter; the volumes of intraoperative blood loss and total blood transfusion were less; the incidence rate of complications was lower; clinical prognosis was better; the differences were statistically significant in the two groups (P<0.05 orP<0.01). ConclusionThe preoperative embolization with silk segment on solid hemangioblastoma (HB) in cerebellum and high cervical spinal cord by surgical ablation can shorten the operative time, reduce volumes of intraoperative blood loss and total blood transfusion, decrease incidence rate of complications and improve clinical outcomes.

[Key words]Hemangioblastoma; Embolism; Therapeutic; Surgery; Treatment outcome

[文献标志码][中国图书资料分类号]R732.2A

[文章编号]2095-140X(2015)09-0069-04

[通讯作者]刘爱华，E-mai:liuaihuadoctor@163.com

[基金项目]国家自然科学基金(81441038)；首都卫生发展科研专项项目(2014-3-2044)；北京自然科学基金(7142032)
[作者单位]719000 陕西 榆林，榆林市第二医院神经外科(纪文军)；100050 北京，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科(辛宇)；100050 北京，北京市神经外科研究所 首都医科大学附属北京天坛医院神经介入科(康慧斌、刘爱华、李佑祥、吴中学)