万世恒 郝毓文 宋为明 傅明 黎润球 黄伟文

开放式鼓室成形术与闭合式鼓室成形术的临床疗效分析

万世恒 郝毓文 宋为明 傅明 黎润球 黄伟文

目的分析慢性化脓性中耳炎的手术方式、适应证的选择及临床疗效。方法120例行鼓室成形术的慢性化脓性中耳炎患者, 随机分为观察组和对照组, 每组60例。观察组行开放式鼓室成形术,对照组行闭合式鼓室成形术, 观察两组患者的治疗情况, 比较两种术式的优缺点及疗效。结果术后随访6～48个月,120例患者总干耳率90.8％。观察组不干耳率为3.3％, 对照组为15.0％, 两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)；对照组手术远期听力较术前提高17.2 dB/HL, 观察组为11.1 dB/HL(P＜0.05)。结论闭合式鼓室成形术与开放式鼓室成形术相比, 听力效果提高更为满意, 且两组干耳时间相似, 临床治疗时要选择恰当的方式。

慢性化脓性中耳炎；开放式鼓室成形术；闭合式鼓室成形术

慢性化脓性中耳炎是耳鼻咽喉科的一种常见疾病, 临床主要为耳溢液、听力下降、耳鸣, 对患者的身心健康具有很大的影响。现在的患者越来越注重手术的长远疗效：彻底清除病灶、保护面神经安全、提高听力、缩短干耳时间、避免并发症和提高生活质量, 这也是耳科临床医师一直追求的目标。本文分析慢性化脓性中耳炎的手术方式、适应证的选择及临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年10月～2012年10月收治的慢性化脓性中耳炎患者120例(120耳), 将其随机分为两组进行手术治疗, 均为一期手术。观察组60例(60耳)行开放式鼓室成形术, 男38例, 女22例, 年龄20～55岁, 平均年龄(38.4±3.2)岁；对照组60例(60耳)行闭合式鼓室成形术, 男34例, 女26例, 年龄19～52岁, 平均年龄(34.7±3.6)岁。病程6个月～31年, 平均病程(11.8±5.5)年。主要症状为耳溢液、听力下降、耳鸣、耳痛及眩晕等。两组患者在性别、年龄、并发症等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 临床诊断 所有患者术前均行听力检查、颞骨CT及专科检查。①听力检查。观察组, 传导性耳聋36例, 感音神经性耳聋2例, 混合性聋22例；对照组, 传导性耳聋33例, 感音神经性耳聋1例, 混合性聋26例。②颞骨CT检查。CT显示120例患耳大部分为板障型；乳突、鼓室及鼓窦见软组织影,破坏周围骨质；听小骨部分缺失；部分患者的面神经管、半规管、脑板、乙状窦板、颈静脉球骨板的骨质出现破坏。③专科检查。所有患者用Valsalva方法评估, 咽鼓管功能正常者为76例；鼓膜穿孔为120例；术腔(病理证实)见胆脂瘤上皮者83例(69.2％), 为肉芽组织者37例(占30.8％), 伴脓性分泌物为113例(占94.2％)；其中2例患者术前出现面瘫[以House-Brackmann(H-B)分级法评分分别为Ⅳ级和Ⅴ级]。

1.3 手术方式 根据术前的检查资料和手术适应证, 采用适合的手术方式。

1.3.1 开放式鼓室成形术 ①适应证：慢性化脓性中耳炎合并硬化型乳突、外耳道后壁受到破坏、咽鼓管功能良好、上鼓室病变破坏广泛、解剖变异造成乳突腔明显缩窄、存在较大迷路瘘管、其他耳源性的并发症。②主要步骤: 手术在全身麻醉下进行, 选择耳廓后切口, 暴露乳突, 开放乳突腔及鼓窦, 使术腔充分碟形化及轮廓化, 磨低面神经嵴(骨性外耳道后壁), 扩大鼓窦入口, 探查听骨链、两窗反射、面神经、咽管鼓, 彻底清理病变组织。取用自体砧骨或异质听骨重建听骨链, 取颞肌筋膜修复鼓膜。术末行耳甲腔成形, 扩大外耳道口, 使用抗生素细纱条或碘仿纱条填塞术腔。

1.3.2 闭合式鼓室成形术 ①适应证：慢性化脓性中耳炎合并乳突气化良好、外耳道骨壁完整、咽鼓管功能良好、上鼓室病变破坏较轻、无颅内外并发症。②主要步骤:该术式的麻醉及基本步骤与开放式鼓室成形术基本相同, 重点在于保全外耳道菲薄后壁, 去除气房, 彻底清除术腔所有病变,并重建听骨链及修复鼓膜。此术式保留了完整的外耳道及行鼓室成形, 使其在解剖和生理上接近正常的中耳。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干耳率比较 术后随访6～48个月, 总干耳率为90.8％(109/120), 观察组为96.7％(58/60), 对照组为85.0％ (51/60), 两组干耳时间相似, 术腔于术后2个月内均完全上皮化, 实现干耳, 显示恢复情况较好。9.2％(11/120)患者术后出现不干耳, 观察组为3.3％(2/60), 对照组为15.0％(9/60), 两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。不干耳主要原因：病灶残留、引流受阻、面神经嵴偏高等。所有患者术后均未见外耳道狭窄、大出血、脑脊液漏等不良情况。其中2例术前面瘫患者治疗后的面神经功能以House-Brackmann分级法评定均为Ⅱ级, 恢复效果满意。

2.2 两组手术前后听阈比较 两组患者手术前后进行听力检查对比, 术后听力有不同程度提高, 均无听力明显下降者(差异<10 dB/HL)。两组治疗后听力均出现明显改善, 对照组听力效果提高更加满意, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组干耳率比较(n, ％)

表2 两组手术前后听阈比较(dB/HL)

3 讨论

慢性化脓性中耳炎是中耳黏膜、骨膜或深达骨质的化脓性炎症, 重者炎症深达乳突骨质。临床上以耳内长期间歇或持续流脓、鼓膜穿孔及听力降低为特点[1]。引发慢性化脓性中耳炎的主要因素包括急性中耳炎未获彻底治疗或病变深达骨质、抵抗力下降、扁桃体炎、腺样体肥大、鼻炎、鼻窦炎、咽鼓管功能不良、上呼吸道感染等因素。手术方式主要分为两种：开放式鼓室成形术(切除外耳道后壁)和闭合式鼓室成形术(保留外耳道后壁)。传统的胆脂瘤及骨疡性中耳乳突炎外科治疗模式是以清除病灶、获得干耳为目的[2]。现在,随着医疗技术水平提高和生活质量的改善, 是否保留外耳道后壁, 重建中耳传音结构, 保存或改善听力一直是耳科研究的重要课题。

开放式鼓室成形术要求开放全部气房, 切除外耳道后上骨壁, 使鼓窦、乳突腔向外开放, 彻底清除病灶, 保留中耳残留结构, 并施行鼓室成形术。此术式适用于病灶广泛的慢性中耳乳突炎和胆脂瘤型中耳炎, 具有较宽敞手术视野, 能彻底清除病灶, 便于术后引流和换药。迷路上气房、上鼓室前腔气房、咽鼓管及颈内动脉周围、下鼓室、后鼓室, 尤其是鼓室窦和面隐窝的病变未能彻底清除致使病变残留, 这些残留的病灶不仅会影响术后干耳, 还可能导致病变复发[3]。另外, 由于乳突尖气房、窦脑膜角气房、迷路周围气房为病变的多发位置, 术中要求磨低乳突腔周围的悬垂骨质和开放全部气房, 使术腔充分碟形化及轮廓化, 以便彻底清除病灶。手术还要求清除咽鼓管鼓室口的病变, 对于狭窄的咽鼓管给予置管术处理, 磨低面神经嵴和耳甲腔成形术利于术腔通气及引流。对于手术造成的较大开放乳突腔, 可用磨下来的骨粉或明胶海绵填平此术腔, 弥补术式的不足。由于上鼓室外壁和耳道后上壁已被切除, 使得鼓膜的有效振动面积减小,听力提高功能效果方面欠理想。术中可将骨或软骨片填塞于上鼓室, 架高新鼓膜的位置, 这可使听力得到有效的提高。

闭合式鼓室成形术是指中耳乳突病灶清除的前提下保留完整的外耳道结构, 同时进行鼓室成形术, 又被叫做联合径路鼓室成形术。联合径路鼓室成形术实际上是由完壁型乳突切除术、上鼓室切除术和后鼓室开放术三种手术组合而成[4]。术中通过开放鼓窦、全部乳突气房、上鼓室和经面神经隐窝径路对鼓室进行探查, 彻底清理病灶, 将骨性耳道后壁及上鼓室外壁均完整保留, 维持原有的耳道形态和鼓室容积, 在此前提下重建中耳结构, 能够在术后获得较好的听力。此术式术后不遗留开放空腔, 无须定期清理痂皮, 利于换药及缩短愈合时间, 但具有较高的复发率, 可达5％～50％[5]。其原因主要是由于术中开放上鼓室及后鼓室不足, 病变切除不彻底, 或上鼓室外壁缺失和咽鼓管功能不良造成。由于闭合式手术较于开放式手术, 其病灶复发的机会要大很多, 特别是儿童患者, 因其具有更大的可能会使咽鼓管功能障碍, 所以有学者提出慢性化脓性中耳炎特别是儿童患者, 并不推荐其接受闭合式手术, 应建议其做开放性手术[6]。闭合式鼓室成形术难度大, 手术时间长, 病变残留风险高, 对于部分风险难度较高的手术, 可分期手术, 这样可降低风险及病变残留率。闭合式鼓室成形术的手术效果很大程度取决于术者的技能, 其次是病变范围、解剖变异、并发症、术后随访等因素。

本研究表明, 开放式鼓室成形术与闭合式鼓室成形术在术后所需的干耳时间相似, 但闭合式鼓室形成术后不干耳率相对较高, 达15％, 可能需再次手术。此外, 两组患者在术后听力均有所提高, 闭合式鼓室成形术恢复较理想。

综上所述, 开放式鼓室成形术能够较好暴露术腔, 彻底清除病变, 且有效的降低复发率；闭合式鼓室成形术保留完整的骨性外耳道后上壁和上鼓室外侧壁, 使解剖结构接近正常的中耳结构, 听力得到有效提高。患者在临床治疗时需依照病变的不同情况而选择最佳术式, 这样才能够获得满意的治疗效果。

[1]黄选兆, 汪吉宝, 孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学.第2版.北京：人民卫生出版社,2008:860.

[2]Paparella MM, Kim CS. Mastoidectomy update. Laryngoscope,1997(87):1577-1988.

[3]倪道风.乳突根治术后不干耳原因分析.临床耳鼻咽喉科杂志,2002,16(1):3-4.

[4]王正敏.王正敏耳显微外科学.上海:上海科技教育出版社,2004:130-131.

[5]Dornhoffer JL. Retrograde mastoidectomy with canal wall reconstruction:a single-stage technique for cholesteatoma removal. Ann Otol Rhinol Laryngol,2000(109):1033-1039.

[6]张文志, 岳文江, 冯焕敏, 等.乳突再根治一期鼓室成形术37例疗效观察.医学综述,2010,16(16):2544-2545.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.06.011

2014-11-28]

523059 广东省东莞市人民医院耳鼻咽喉科(万世恒傅明 黎润球 黄伟文)；呼和浩特市第一医院耳鼻咽喉科(郝毓文)；北京市北京大学第三医院耳鼻咽喉头颈外科(宋为明)