江　仲

(安徽省马鞍山市人民医院普外科，安徽 马鞍山　243000)



60例胃癌术后早期肠内肠外营养支持应用体会

江仲

(安徽省马鞍山市人民医院普外科，安徽 马鞍山243000)

摘要：目的探讨胃癌患者术后早期肠内营养支持的临床价值，安全性及可行性。方法以40例行胃癌根治术或姑息性切除患者为对象，随机分成肠内营养(early enteral nutrition，EN)组与肠外营养(parenteral nutrition，PN)组，各组30例。EN组采用术中放置鼻空肠营养管，PN组采用中心静脉置管，分别于术后24 h行营养支持，比较两组患者术后营养指标，胃肠功能恢复，肛门排气时间及并发症等。 结果30例肠内营养患者均能耐受，无并发症发生，术后肠功能恢复、排气时间早于PN组(P<0.01)，两组之间比较术后体重和血红蛋白指标无显著差异，但白蛋白两组间有差异，EN组平均住院费用明显低于PN组。结论胃癌术后早期肠内营养支持是安全有效可行的，对于改善患者术后营养状况，促进肠道功能恢复，降低住院费用效果明显。

关键词：胃癌；营养支持；肠内营养；肠外营养

胃癌是临床上常见的消化道恶性肿瘤之一，多数患者于术前存在程度不同的营养不良，手术创伤、术后分解代谢的增加及较长时间的禁食使机体出现负氮平衡，明显影响胃癌术后患者的恢复。合理的营养支持能减少并发症，提高患者对手术的耐受性[1]。有研究证实，早期肠内营养(EN)能刺激消化液和内分泌激素的分泌、增加内脏血流、促进肠黏膜的生长和肠蠕动的恢复。本组选用60例术后早期给予肠内或肠外营养支持的胃癌患者，旨在比较患者术后营养状况、并发症率、肠功能恢复及住院费用的影响，以寻求更加合理有效、安全经济实用的营养治疗方案。

1资料与方法

1.1研究资料选取我院普外科2012年1月—2013年6月胃癌手术患者60例，随机分为EN组和PN组各30例。其中男性35例，女性25例，平均年龄63(41～85)岁。全胃切除34例，远端胃切除26例。术前查肝肾功能基本正常，无糖尿病等代谢性疾病。两组患者在性别、年龄、体重、术前白蛋白、血红蛋白及手术时间、术中失血量、手术方式等方面的差异均无统计学意义(P>0.05)。所有患者均开腹手术，术前均未行营养支持。

1.2营养途径及方法EN组采用术前留置鼻空肠营养管(术晨与胃管一并插入)，术中将营养管放至距屈氏韧带(Treitz)下20 cm空肠，术后24 h滴入0.9%氯化钠注射液500 mL，第二天加用能全力(每500 mL含蛋白质20.0 g、脂肪19.5 g、糖61.5 g、纤维素7.5 g)500 mL，输液泵匀速加热(36～40℃)滴入，速度50～60 mL·h-1,能量不足由糖源静脉补充，如无呕吐、腹胀等不适症状，后逐渐加量至1 500～2 000 mL每日，术后3～4 d过渡到全肠内营养，连续应用7～8 d，待经口饮食后逐渐减量，恢复半流饮食后予以停用。

PN组术中经颈内静脉置深静脉导管，术后24 h与EN等氮、等热量按全营养混合液形式，经颈内静脉导管输注华瑞公司8.5%乐凡命、20%力能脂肪乳剂(提供氮源)、维生素、微量元素、电解质及葡萄糖液，持续7～8 d后过渡至经口饮食。

1.3临床及实验室监测内容(1)临床观察：肠内营养期间患者有无呕吐、腹胀、腹泻等症状，记录肠鸣音恢复情况、肛门排气、排便时间，住院治疗费用。(2)实验室检查：分别于术后第3、7天测体重、血红蛋白、血浆白蛋白等营养指标。

2结果

2.1临床疗效两组患者均顺利出院，无并发症出现，在术后3～4 d排气，4～7 d排便。两组术后排气、排便时间及术后住院时间见表1。

注：两组比较，EN组在术后肠功能恢复，排气排便时间明显早于PN组(P<0.01)。

2.2血浆白蛋白两组间比较PN组术后有显著差异(P<0.05),见表2。

表2　PN与EN组术前、术后血浆白蛋白变化/g·L-1

注：两组比较，术前与术后血浆白蛋白均有所下降，表现为负氮平衡，但PN组术后持续性降低，有显著差异。

2.3出院时间及治疗费用两组比较，EN组在出院时间上缩短，且住院治疗费用减少25%～35%，所有患者未出现感染等并发症，具有临床经济、安全性。

3讨论

目前采用的营养支持途径中，肠内营养已被认定为营养支持的首选[1]。近来研究发现，消化道术后胃肠麻痹是以胃和结肠为主，胃功能可在术后1～2 d内恢复，大肠功能可在3～5 d恢复，而小肠功能在术后几小时即可恢复[2]。这为胃癌术后早期进行肠内营养支持提供了理论基础。在外科领域，老年胃癌患者大多伴有其他基础疾病，增加了手术风险及并发症。在术后一段时间内，患者禁食，营养无法从肠道吸收入体内，加之手术对机体造成的创伤，使机体处于高分解代谢状态，会使患者在手术后出现急性消耗状态，加剧患者术前的营养不良状态，严重影响包括吻合口切口愈合等手术康复进程[3]。因而，积极控制或改善患者的基础疾病和营养状况之后再进行手术治疗，可以降低术后营养不良的发生率[4]。早期肠内营养的目的是缩短了分解代谢的时间，有利于组织修复愈合，可使患者营养不良状态得以纠正，是必不可少的围手术期治疗措施。

本组研究发现EN组平均肛门排气时间明显早于PN组，术前白蛋白虽都在正常范围内，但术后PN组有逐渐降低趋势，表现为负氮平衡，说明肠内营养更能有效提供氮源，改善机体蛋白质代谢，减少术后应激期的负氮平衡，维持机体正常能量代谢。肠内营养有助于维持肠黏膜细胞的结构与功能的完整性，支持肠黏膜屏障[5]。优点：(1)营养物质经肠道消化吸收，对胃肠道黏膜有直接营养作用，防止肠道屏障功能受损所致的肠道细菌易位，降低感染率；(2)EN物质从门静脉系统吸收供给肝营养，符合生理机制,可避免大量PN引起的肝内胆汁淤积对肝脏的损害；(3)EN对技术、设备要求较低,费用较低，严重并发症相对较少等优点。

本组病例均完成肠内肠外营养支持，未发生感染、严重腹泻等并发症，部分病人术后1～3 d刚开始行肠内营养时伴有呕吐、腹胀等不适症状，通过控制营养液的适宜温度、滴速及入量等，症状都能随着肠功能的恢复而改善。在预防EN并发症方面应注意：(1)支持初期要使胃肠道有一个适应过程，逐渐增加营养液的输注速度和量；(2)最好采用输液泵持续加热输注；(3)根据患者的具体情况选择适宜的营养制剂；(4)泻、腹胀时可加用收敛剂或解痉药，及时调整输注量和速度；(5)为了及时纠正低蛋白血症，可经静脉补充白蛋白。EN不能满足营养需求时，可PN途径补充。对于部分危重和重度营养不良患者的围手术期应充分评估营养状况，术前要充分考虑到纳差及肿瘤消耗等原因造成贫血，低蛋白血症等因素造成肠壁水肿所致的肠道运动及吸收功能障碍，临床也可采用EN+PN的联合治疗，会比单一营养支持效果更佳，此方法在我院也逐步运用，取得了一定的疗效。我们认为对于存在着严重营养不良和严重创伤、感染，在较长一段时间内不能正常进食的患者需及早给予营养支持。欧洲肠外肠内营养学会( ESPEN) 对于PN 支持在肿瘤患者围手术期的应用给出如下的建议: (1)营养不良肿瘤患者围手术期需要营养支持，只有当情况不允许进行EN 支持时，建议使用PN 支持；(2)围手术期营养良好的患者不建议使用PN 支持[6]。

何彦坤等[7]通过对肠内营养和肠外营养在胃癌治疗中患者恢复情况的Meta 分析表明,两组间血清前白蛋白水平、并发症的发生率和术后排气恢复时间两组间的OR(95% CI) 值的比较差异具有统计学意义(P<0.01),表明肠内营养在胃癌术后的治疗中效果优于肠外营养。本组病例对比，胃癌术后早期持续给予EN，对于肠功能恢复，排气时间及减少并发症等方面都大大改善,只要没有禁忌症，就应早期肠内营养支持，改善胃肠运动和吸收功能。近年来，由于新型肠内营养制剂的不断开发以及细孔径硅胶肠内营养管和置管技术的改进，肠内营养的并发症已逐渐较少。胃癌根治术后，患者的肠胃功能在很短的时间内即可恢复，所以实施肠内营养支持是完全可行的[8-9]。

总之，肠内营养(EN)是符合生理状态，有利于胃肠功能的恢复，保护肠黏膜屏障，减少对肝功能的影响，对于患者的术后营养状态及精神状态的恢复有明显的好处，在临床工作中具备安全、有效、价廉的优势。

参考文献：

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[2]Chen DW,Wei Fei Z,Zhang YC,et al.Role of enteral immunonutrition in patients With gatrric carcinoma undergoing major surgry[J].Asian Jsurg,2005,28(2)：121-124.

[3]唐钊,邱志泽,熊大芾.肠内营养和肠外营养在胃癌术后的临床对照研究[J].中外医学研究,2014,12(1)：30-31.

[4]王维维,章新琼.胃癌患者术后营养不良影响因素的研究进展[J].安徽医药,2014,18(3):565-567.

[5]王荫龙.中药配合肠内营养治疗胃大部切除术后胃瘫[J].中国中西医结合外科杂志,2004,10(4):268-269.

[6]Bozzetti F,Arends J,Lundholm K,etal.ESPEN Guidelines on Parenreral Nutrition:non-surgical oncology[J].Clin Nutr,2009,28(4):45-54.

[7]何彦坤,张静,何若冲.肠内与肠外营养对胃癌根治手术后患者恢复情况的Meta分析[J/CD].中华临床医师杂志(电子版),2013,7(5):2077-2081.

[8]曹景玉,吴力群,郭卫东,等.早期肠内营养对肝切除患者术后恢复情况的影响[J].中国普通外科杂志,2009,18(1):103-105.

[9]陈荣.谷氨酰胺增强的胃肠外营养对胃癌术后化疗患者的影响[J].中国医药导报,2009,6(19):112-113.

(收稿日期：2014-05-12，修回日期:2014-08-01)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.02.045