霍雪平，谢琴秀，周仲松，李　旭，蔡文婕，柯　晶，江晓平

(安徽医科大学第一附属医院感染病科，安徽 合肥　230022)



1983—2012年154例流行性脑脊髓膜炎临床特征及流行病学分析

霍雪平，谢琴秀，周仲松，李旭，蔡文婕，柯晶，江晓平

(安徽医科大学第一附属医院感染病科，安徽 合肥230022)

摘要：目的了解30年来该院收治的经细菌学确诊的流行性脑脊髓膜炎(简称流脑)临床与流行病学特点，为流脑防治工作积累经验。方法对1983—2012年154例患者的临床资料按发病时间不同分为两组(A组：1983—2002年，共80例，B组：2003—2012年，共74例)，对两组临床资料进行回顾性分析，统计学分析采用t检验和卡方检验。结果近30年来流脑发病呈低水平散发状态，无大规模流行。A组以0～5岁人群为主，占48.75%，B组以16～20岁人群为主，占41.89% 。发病季节均以冬春季为主，其中以3～5月份最多见，占68.18%。B组患者平均年龄(15.78岁)高于A组(9.87岁),暴发型流脑发生率(18.91%)比A组(7.50%)为高 ，出现瘀点瘀斑比例(63.51%))低于A组(88.75%)，出现意识障碍比例(43.24%)高于A组(26.25%)，中性粒细胞百分比值平均值(85.62%)高于A组(78.64%)，且均有统计学差异 。患者对头孢曲松、头孢噻肟未出现耐药，对青霉素的耐药率为4.44%，对磺胺药由2003年之前的30.67%耐药到2003年之后100%耐药。结论流脑发病总体呈低水平散发状态 ，两组患者发病季节均以冬春季为主， B组患者临床症状较A组为重，发病年龄高峰上移。治疗上以青霉素、头孢曲松为首选。

关键词：流行性脑脊髓膜炎；临床特征；流行病学特征；菌群

流行性脑脊髓膜炎(简称流脑)是由脑膜炎奈瑟菌感染引起的急性化脓性脑膜炎，是严重危害人类健康的一种通过呼吸道传播的疾病，此种疾病具有起病急、进展迅速的特点，严重的可以出现休克、脑疝及多种并发症危及生命。1985年起A群流脑疫苗接种后，全国流脑报道发病率持续下降[1]，呈散发状态，但2003年开始我省流脑发病率上升，主要流行菌群从A群转变为C群,其流行病学及临床特点与A群有所不同，因此了解两群之间的临床与流行病学特点，为流脑防治工作提供帮助。现对安徽医科大学第一附属医院自1983年以来入住的经病原学确诊的154例流脑患者的临床资料进行回顾性分析，报道如下。

1资料与方法

1.1研究对象安徽医科大学第一附属医院1983—2012年以来收住入院的来自全省各地流脑患者448例，仅154例经细菌学确诊。现将细菌学确诊的154例流脑患者进行回顾性分析，包括患者的发病年龄分布、发病季节、预防接种史及临床特点、实验室检查等项目。按发病时间不同分为两组，A组：1983—2002年，共80例，B组：2003—2012年，共74例。

1.2诊断方法流脑诊断及临床分型参照文献[2]: 有流脑流行病学史, 同时具有以下两条可确诊为流脑: (1)临床表现及脑脊液检查符合化脓性脑膜炎表现，伴有或无皮肤黏膜瘀点、瘀斑，或虽无化脓性脑膜炎表现但在感染中毒性休克表现的同时伴有迅速增多的皮肤黏膜瘀点、瘀斑。(2)在临床诊断病例的基础上，细菌学或流脑特异性血清免疫学检查阳性。

2结果

2.1流行病学特点

2.1.1年龄、性别及职业分布B组患者年龄大于A组(15.78±8.21vs9.87±10.55),二者比较有统计学意义(t=-3.89,P<0.001)。其中，A组以0～5岁人群为主，占48.75%(39/80)，而B组以16～20岁人群为主，占41.89%(31/74)。154例均为住院患者,男性91例，女性63例，男女之比 1.4 ∶1。职业分布占前三位的首先为中小学生，占53.24%(82/154)，其次是散居儿童，占13.63%(21/154)，农民占8.44%(13/154)，其余为工人、服务人员或无业游民等流动性较大的人群。

2.1.2地区分布154例经细菌学确诊的患者中有108例来自农村，占70.12%，其余46例来自城镇，占29.87%。

2.1.3年份分布从30年的资料看，1984—1987年和2004—2008年均出现一个发病小高峰，其他年份均呈散发状态，见图1。

2.1.4发病月份分布A组与B组发病时间均主要集中在每年的12月至次年的5月份，A组占98.75%(79/80)，B组占90.54%(67/74)，其中又以3～4月为发病高峰，8～9月均无病列报告，见图2。

2.1.5疫苗预防接种史A组有3例接种过A群疫苗(3/80),B组共19例接种过疫苗，其中，17例接种A群疫苗，2例接种A+C群疫苗。

2.2临床特点按临床表现分为普通型和暴发型，两组均以普通型为主，B组暴发型比例明显高于A组,分别为18.91%(14/74)和7.5%(6/80),两组比较有统计学差异χ2=4.43，P=0.035)。A、B两组所有患者均有发热，部分患者伴有意识障碍、头痛、呕吐及瘀点瘀斑，其中B组意识障碍发生率及住院天数高于A组，而A组瘀点瘀斑发生率高于B组，见表1。

表1　A组与B组临床症状体征及住院天数比较 (n,%)

2.3实验室检查特点

2.3.2脑脊液特点154例患者有121例行脑脊液检查，其余因腰穿失败或入院不久即死亡而未行脑脊液检查。脑脊液白细胞数明显增高，以多核细胞增高为主，32.23%(39/121)患者白细胞在<1 000×106·L-1， 62.80%(76/121)在 (1 000～5 000)×106·L-1之间，4.13%(5/121)患者白细胞>10 000 ×109·L-1。另外，脑脊液蛋白100%升高，而糖及氯化物均降低。

2.3.3药敏结果有54例药敏试验结果，A组与B组所行药敏试验的药物有所不同。A组药敏试验药物有青霉素、氨苄青霉素、链霉素、庆大霉素、卡那霉素、先锋霉素、苯唑西林、红霉素、氯霉素、复方磺胺甲噁唑、阿奇霉素等。其中，25例青霉素试验中有2例耐药、4例中敏状态，其余均为极敏状态。B组药敏试验药物除A组抗生素外，尚有头孢曲松、美罗培南、头孢噻肟、米诺环素、万古霉素、替考拉宁等。其中，B组除3例万古霉素有1例耐药外，其余均无耐药发生，但对复方磺胺甲噁唑100%(8/8)耐药，明显高于A组30.77%(4/13),A组与B组青霉素做统计学分析，无明显统计学差异(χ2=0.16，P=0.2071)。其余药敏结果比较见表2。

表2　 A组与B组药敏结果比较

注:链霉素、庆大霉素、红霉素、氯霉素、复方磺胺甲噁唑的P值均使用确切概率法计算，无χ2值。

2.4治疗与临床转归154例流脑患者入院后均给予抗感染治疗，其中A组患者有71例单用青霉素治疗，6例青霉素过敏患者使用氯霉素，3例病情较严重或有并发症患者给予联合氯霉素或庆大霉素等抗感染。B组45例患者首选头孢曲松联合青霉素抗感染，20例单用头孢曲松，9例单用青霉素抗感染。所有患者依据病情给予对症支持治疗：高热者给予物理降温或药物降温，颅压高患者给予甘露醇脱水降颅压，对暴发型流脑休克型给予扩容、改善微循环、纠酸和防治DIC及多脏器衰竭；脑膜脑炎型防治脑水肿脑疝及呼吸衰竭。A组治愈或好转出院76例，死亡4例(4/80)，病死率为5.00%，死亡患者均为暴发型流脑，且均无流脑疫苗接种史；B组治愈或好转出院69例，死亡5例(5/74)，病死率为6.76%，两组病死率比较无明显统计学差异(χ2=0.21，P=0.904)。

3讨论

我国从1985年开始使用A群流脑多糖疫苗,流脑发病率呈逐年下降趋势, 流行周期也越来越不明显[3]。我院30年来的资料也显示，我省流脑发病总体呈散发、低流行态势，但在1984—1987年和2004—2008年有两个发病小高峰，之后发病例数在逐年下降，可能与1985年和2003年分别实施接种A群和A+C群疫苗有关。依据我省相关的流脑流行趋势分析，2003年之前主要以A群流脑流行为主，2003年之后以C群为主[4-5]。流脑发病有季节性分布特点[6],无论是A群还是C群为主的流脑的发病季节均以冬春季为主，尤以3～4月份为最多(占61%)。男性发病多于女性，与Stanton等[7-8]研究一致。农村患者多于城镇，与倪进东等[9]研究一致。资料显示，在1983-2002年间的以A群为主的流脑发病人群以低龄儿童为主，婴幼儿占比例最高，随年龄的增高发病率呈逐渐下降趋势，而2003年后以C群为主的流脑，16～20岁人群占的比例较其他年龄段均高，这与吕海英[10]等报道一致，可能与这部分人群在幼年时只接种A群流脑疫苗，对C群普遍缺乏免疫力有关，而低龄儿童普遍接种了A+C群疫苗。随着流脑疫苗的广泛应用，可能会加速流脑优势菌群的变迁[11],我们发现有两例曾接种过A+C群流脑疫苗的患者，分析其可能与个体差异、接种后未产生抗体有关，或感染了其他菌群，如B群或W135群，提示需密切监测流脑菌群的变迁，及时调整接种疫苗方案。

流脑C群传播快、症状重，易导致暴发型流脑[12]，我们也发现B组患者意识障碍发生率和住院天数明显高于A组，但暴发型流脑发生率并不比A组高，是否与B组患者疫苗接种率高，A群和C群存在部分交叉免疫等还需要进一步研究以证实。流脑患者细菌内毒素致血管内皮细胞损伤，血管壁炎症、坏死及血栓形成致皮肤出现局灶性出血。C群致病力强于A群[12]，但我们资料显示以A群为主的A组瘀点瘀斑发生率高于以C群为主的B组(88.75%vs63.51%，P<0.001)，该机制不详，需进一步研究。

脑膜炎奈瑟菌对多种药物敏感，青霉素、氯霉素和磺胺类药物由于透过血脑屏障率高，曾经用于流脑的防治。从30年的药敏结果看，头孢曲松和头孢噻肟未出现耐药病例，虽然少数病例存在耐药或中敏，但青霉素和氯霉素一直呈高度敏感状态，而磺胺类药物近10年来全部耐药，这与袁建忠[13]的报道一致，故该药不建议用于流脑的防治。目前青霉素仍是流脑治疗的首选药物，故在严重感染患者药敏结果未出之前建议联合头孢曲松或头孢噻肟治疗以减少青霉素耐药带来的风险。

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Clinical and epidemiological analysis of 154 cases of

epidemic cerebrospinal meningitis from 1983 to 2012

HUO Xue-ping，XIE Qin-xiu，ZHOU Zhong-song，et al

(DepartmentofInfectiousDiseases，TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Hefei230032，China)

Abstract：ObjectiveTo understand the clinical and epidemiological characteristics of epidemic cerebrospinal meningitis diagnosed by bacteriology during the past 30 years in our hospital to guide prevention and cure of this disease. MethodsAccording to the onset date the clinical data of 154 cases from 1983 to 2012 were divided into two groups (Group A: 1983 to 2002, 80 cases; group B: 2003 to 2012, 74 cases) and were retrospectively analyzed.T test and Chi square test were used for statistical analysis.ResultsIn the past 30 years, incidence rate of epidemic cerebrospinal meningitis was low. Group A was mainly patients aged 0～5 years , accounting for 48.75%, whereas group B was mainly patients aged 16～20 years, accounting for 41.89%. Winter and spring were the main onset time, particularly in March～May (accounting for 68.18%). Average age in group B (15.78 years) was more higher than group A (9.87 years), and the incidence rate of fulminant epidemic cerebrospinal meningitis in group B (18.91%) was higher than group A (7.50%),while the proportion of petechia and ecchymosis in group B (63.51%) was lower than group A (88.75%)). Disturbance of consciousness in group B (43.24%) was higher than that in group A (26.25%), and the neutrophil percentage value (85.62%) in group B was higher than that in group A (78.64%), and these were statistically significant. Patients didn’t show resistance to ceftriaxone and cefotaxime, but 4.44% of the patients had resistance to penicillin .30.67% of the patients were resistant to sulfa drugs before 2003, but after 2003 all the patients showed resistance. ConclusionIncidence rate of epidemic cerebrospinal meningitis was generally low. The onset dates of these two groups of patients were mainly in winter and spring. Clinical symptoms of group B patients were more severe than group A, and age at onset increases from younger to older age group. Penicillin and ceftriaxone are the first choice for treatment.

Key words：epidemic cerebrospinal meningitis；clinical characteristics；epidemiological characteristics；flora

(收稿日期：2014-04-12，修回日期：2014-08-05)

通信作者：江晓平，女，主任医师，硕士生导师,研究方向：病毒性肝炎，E-mail:ahhfjxp2008@163.com

作者简介:霍雪平，女，硕士研究生

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.02.036