空军总医院营养科

1例妊娠糖尿病的营养治疗

空军总医院营养科

空军总医院营养科 现有营养医师6名，开设有：①营养咨询门诊（每周三下午），为各种营养相关代谢性疾病、不能正常进食或饮食有特殊要求、营养不良的患者及有特殊营养需要的人群提供营养治疗方案和指导；②孕期营养门诊（周一至周五每天上午），为孕妇提供孕期全程营养指导及体重管理。

病例资料

患者女，35岁，以“停经24周，发现OGTT异常1天”入院。孕24周在我院产检行OGTT检查结果为：空腹5.0mm o l/L，1h 11.2mm o l/L（↑），2h 8.7mm o l/L（↑）。患者既往体健，家中无传染病及遗传病史。患者身高1.63m，孕前体重50kg，目前体重增加约8kg。查体：宫高25cm，腹围85cm，胎心140次/分。双下肢无水肿。化验：孕期唐氏筛查低危，空腹血糖、肝肾功能及凝血四项、甲功五项均正常。超声示：宫内孕24周，单活胎，羊水适量。因1h血糖大于10.0mm o l/L、2h大于8.5mm o l/L，临床诊断为妊娠糖尿病。

入院后治疗过程

住院期间监测血糖大轮廓，给予饮食运动指导。此患者孕前BM I 18.8kg/m2,体型正常，确定所需能量约为2000kca l（能量计算按孕前理想体重30kca l/ kg/d基础上中期+300kca l，晚期+450kca l）。每日三餐加三点，定时、定量，能量分配比分别为25%、5%、30%、5%、30%、5%，计算营养素分配表（见表1），确定谷类、奶类、肉蛋类、豆类、蔬菜、水果及脂类能量，其中蛋白质、脂肪、碳水化合物分别占总能量的15%～20%、25%～30% 、50%～60%（根据《妊娠合并糖尿病诊治指南2014》），粗细粮搭配、主副食搭配。根据孕期的营养状况给予科学合理的孕期营养指导，既要适当控制总能量，使血糖维持在正常水平，也要满足胎儿正常生长发育所需，保证不引起孕妇饥饿性酮症及低血糖。根据孕妇的饮食习惯及市场供应制定个体化食谱。食物种类、数量及分配具体建议：谷类275g（其中早餐、午餐、晚餐各75g、下午和睡前加餐各25g）、鱼禽瘦肉类200g、蛋类60g、大豆25g/坚果15g、奶及奶制品300m l、蔬菜500g、水果200g、油脂20g。

营养指导后患者血糖大轮廓基本正常（见表2、3），尿酮体和尿糖均为阴性。患者血糖控制满意，顺利出院。

病例总结

妊娠糖尿病是指在妊娠期首次发现和发生的任何程度的糖耐量异常。生活方式不合理、膳食不平衡、摄入能量过多、体力活动减少、工作压力过大、高龄/超重孕妇增多以及妊娠糖耐量筛查试验的普及等，使妊娠糖尿病的发病率呈上升趋势。由于大部分妊娠糖尿病是胰岛素抵抗增加所致，通过合理膳食并结合适当运动，大多数患者可将血糖控制在正常范围，因而饮食营养治疗是目前妊娠糖尿病的主要治疗手段。

注：坚果可以与豆类合成一类共计1份。

本例患者孕前体重、孕期体重增长均在正常范围内。患者平日饭量尚可，制定能量时不需太多调整。同时能量的供给不是一成不变，要通过监测母亲的体重和胎儿的生长发育情况及时调整。若孕妇摄入碳水化合物过少，易产生过多的酮体，胎儿供氧缺乏，本患者住院期间尿酮体为阴性。膳食纤维有控制餐后血糖上升程度、改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇的作用，推荐每日摄入量25～30g。食物中蛋白质一半以上应来源于鱼、虾、禽、蛋、奶、豆等优质蛋白。孕妇因妊娠反应和孕前饮食习惯等影响，摄入鱼禽肉类往往不足。嘱其通过更换种类、变化烹调方法的途径来保证优质蛋白的摄入。控制饱和脂肪酸、反式脂肪酸、胆固醇的摄入量。

治疗体会

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很多孕妇通过网络、媒体、书籍等渠道或多或少都了解一些GDM的相关信息，经常会问营养医生：控制饮食会不会影响胎儿的生长发育？我们一般的做法是：（1）先进行思想上的疏导和解释。让她们了解GDM的危害性，但也不要过度紧张，科学的饮食营养指导前提就是要保证胎儿的营养需要；（2）营养指导前应首先了解患者目前的具体饮食情况，营养指导时才能更有针对性。叮嘱患者记录在院饮食，帮助患者找出每次血糖高的具体原因，提高患者的依从性；（3）尽可能教会患者使用食物交换份法，丰富患者日常生活中膳食的选择，能自己制定出简单的个性食谱。我们营养指导的目的不仅仅是控制血糖，同时更重要的是教育孕妇要均衡饮食，纠正饮食上的误区；（4）嘱患者出院后，监测体重变化。选择适宜的体育锻炼，如快走、孕妇操等（除有早产先兆、流产先兆、产前出血等病理产科情况外），每次运动需在进食30分钟后，每次运动在20至40分钟左右，整个妊娠期都要坚持。

(摘自《妊娠合并糖尿病诊治指南2014》)

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.02.025