戴永梅

南京市妇幼保健院临床营养科

孕前糖尿病、妊娠期糖尿病及高危人群的孕期营养管理

戴永梅

南京市妇幼保健院临床营养科

Nutrition Managem ent on Woman of Pre-gestational Diabetes Mellitus ,Gestational Diabetes Mellitus and high Risk Factors

戴永梅 南京医科大学营养专业毕业，硕士，副主任营养医师；南京医科大学附属南京市妇幼保健院营养科主任；南京医学会临床与膳食营养分会副主委兼秘书长，江苏省营养学会理事，江苏省自然医学会食疗分会常务理事，国际药膳食疗学会江苏分会常务理事，世界健康促进联合会常务理事。曾带领科室成员多次主持国家级继续教育项目——“围产期营养与保健实用技术培训”，主持中国疾控中心妇幼保健中心及南京市卫生局课题、南医大重点课题数项，获得南京市新技术引进奖及江苏省妇幼保健系统重点人才称号，主编参编营养科普丛书数本。

合理饮食对于孕前糖尿病、妊娠期糖尿病（GDM）及高危人群都非常重要。糖尿病高危人群包括肥胖（尤其是重度肥胖）；父母、子女以及兄弟姐妹(同父母)患2型糖尿病；曾经患妊娠糖尿病或分娩过巨大儿；多囊卵巢综合征以及妊娠早期空腹尿糖反复阳性的女性，这部分女性如果饮食合理，可以避免妊娠期糖尿病的发生。部分妊娠期糖尿病（GDM）孕妇和孕前糖尿病孕妇仅需合理控制饮食即可将血糖维持在正常范围，也不会引起饥饿性酮体的产生，并能提供足够的能量与营养保证胎儿的正常发育。反之，如果不遵照饮食调理计划，血糖水平可能会过高或过低，不仅影响胎儿正常的生长发育和孕妇的健康，也可能会造成其他的妊娠期并发症。美国糖尿病协会建议，所有妊娠期糖代谢异常的患者应尽可能接受营养师的营养咨询，评估其食物摄入、代谢状态、生活方式、经济因素等，并根据孕妇的身高和体质量制定个体化的医学营养治疗方案[1]。一项RCT试验显示，对轻型GDM（空腹血糖＜5.3mm o l/L）患者进行膳食干预和强化生活方式管理可降低孕期增重过多及剖宫产率[2]。孕前糖尿病、妊娠期糖尿病及高危人群的孕期营养管理应参考以下几点：

每日摄入总能量

总能量是合理营养的基础与前提，能量过剩或者不足对于母婴健康都不利。一般孕早期每日能量摄入建议不低于1500kcal/d，在孕中期、后期不低于1800 kcal/ d，一般孕中晚期每日要控制在1800～2200kca l/d为宜[3]。过分限制能量可能加速脂肪分解而发生酮症酸中毒，对胎儿神经发育造成伤害。有研究表明对肥胖的GDM妇女采用低能量饮食可能引起酮血症和酮尿症，但中度能量限制(减少估计能量需求量的30%)可在不引起酮血症的同时改善血糖控制，降低母体体重增幅[4]。

营养师会根据妊娠前体质指数和妊娠期体重增长情况计算出一日总能量。具体的推荐标准可见表1。

碳水化合物

碳水化合物是能量的重要来源，是影响餐后血糖的主要营养素。美国的膳食营养素参考摄入量（d ietary reference in takes，DRIs）规定对正常人每日碳水化合物的推荐量不少于130g，孕妇每日碳水化合物的摄入量不少于175g，以保证胎儿大脑获得足够的血糖供给，以及避免发生酮症。《中国糖尿病营养治疗指南》建议：碳水化合物推荐摄入量占每日总能量的50%～60%。在我们的临床实践中发现，GDM患者碳水化合物提供的能量比多在50%～55%[3]。主要来源是粮谷类和薯类食物，主食中应增加粗杂粮的摄入，如小米、麦片、燕麦、荞麦、绿豆、红豆等，做到粗细搭配。应尽量避免食用精制糖类（如：白砂糖、绵白糖、红糖、冰糖、蜂蜜等）和甜食（如：冷饮、巧克力、甜饼干、甜面包、果酱、糕点、月饼、蛋黄派等）。熬煮时间过长或过细的淀粉类食物，如大米粥、糯米粥、藕粉等不建议食用。刚开始控制血糖时食用水果宜选择西红柿，黄瓜，待空腹及餐后血糖降至正常范围后可以在上午9～10点、下午3～4点加餐时选用一个中等大小（约150～200克）低糖水果，如柚子2～3片、猕猴桃1个等。等量碳水化合物食物选择时可优先选择低血糖指数（GI）食物，低GI食物和传统的高纤维素饮食均有助于改善GDM患者预后[5]。

蛋白质

蛋白质的足量摄入才可以满足孕妇妊娠期生理调节及胎儿生长发育之需。蛋白质供能比占总能量的15%～20%，每日约需55～85g，其中优质蛋白质应不少于占1/3。根据2013版《中国居民膳食营养素参考摄入量》，孕早期蛋白质摄入量基本与孕前持平，平均每日摄入量达到55克；孕中期增加15g；孕晚期增加30g。荤菜是优质蛋白质的主要来源，在日常饮食中尽量选择高蛋白低脂肪的动物类食物，如鸡蛋、鱼、虾、禽肉、瘦猪肉、牛肉等，以及豆类制品、低脂奶类等。

脂肪

注：*平均能量（kcal/d）=能量系数(kcal/kg)×理想体质量（kg）；1kcal=4.184KJ；对于我国常见身高的孕妇（150～175cm）,可以参考：理想体质量（kg）=身高（cm）-105。身材过矮或过高孕妇需要根据患者的状况调整膳食能量推荐。妊娠中、晚期在上述基础上平均依次再增加约200kcal/d；妊娠早期平均体质量增加0.5～2.0kg；多胎妊娠者，应在单胎基础上每日适当增加200kcal能量摄入。

推荐饮食脂肪摄入量占总能量的25%～30%为宜。有研究报道饮食中摄入脂肪总量、饱和脂肪酸的量与GDM发生呈正相关，而多不饱和脂肪酸的量与GDM发生呈负相关，对GDM孕妇再次怀孕时是否复发GDM调查表明摄入过量的脂肪会增加GDM复发的风险，摄入多不饱和脂肪酸较高、饱和脂肪酸较低的孕妇复发的概率较低[6-7]。饱和脂肪酸摄入量不应超过总摄入能量的7%，应适当限制饱和脂肪酸含量高的食物，如五花肉、蹄髈、肋排、椰奶、全脂奶制品以及骨头汤、老母鸡汤、蹄髈汤等荤汤。烹调用油以植物油为主。减少反式脂肪酸摄入量可降低低密度脂蛋白胆固醇水平和增加高密度脂蛋白胆固醇的水平，所以含有反式脂肪酸的食物如奶油蛋糕、咖啡伴侣、起酥油、代可可脂、麦淇淋等不建议食用。建议每周两次以上进食能提供n-3多不饱和脂肪酸的鱼类。烹调油选用不饱和脂肪酸含量较高的橄榄油、大豆油或玉米油为主。同时亦强调来源于坚果的脂肪应占总热量的5%[8]。

膳食纤维

膳食纤维可分为可溶性纤维和非可溶性纤维。可溶性纤维如水果中的果胶、海带、紫菜中的藻胶，某些豆类中的胍胶和魔芋块茎中的魔芋粉等；非可溶性纤维如植物中的纤维素、半纤维素，在谷、豆类种子的外皮，蔬菜的茎、叶和果实中均含有。膳食纤维有降低空腹血糖和改善糖耐量的作用,尤其是可溶性纤维果胶,既可延长食物在胃肠道的排空时间、减轻饥饿感,又可延缓葡萄糖的吸收,降低餐后血糖[9]。膳食纤维的供给以进食天然食物为佳，我们可在饮食中多选些富含膳食纤维的燕麦片、苦荞麦面等粗杂粮以及海带、魔芋粉和新鲜蔬菜、水果、藻类食物等。

维生素及矿物质

根据2013版《中国居民膳食营养素参考摄入量》的推荐标准，妊娠期叶酸和维生素D、维生素B6的需要量增加了50%，碘、铁的需要量增加了33%～50%，钙、锌、核黄素、硫胺素、铬的需要量增加了20%～25%，维生素B12、维生素C和每日总能量的需要量增加了18%左右。维生素A、硒、铜、锰、镁的需要量增加了10%左右。

因此，建议妊娠期有计划地增加富含维生素B6、钙、铁、锌、铜、碘的食物，如瘦肉、家禽、鱼、虾、奶制品、新鲜水果和蔬菜、海产品等。

非营养性甜味剂的使用

只有美国食品药品监督管理局（Food and Drug Adm inistration，FDA）批准的非营养性甜味剂孕妇才可以使用，如乙酰磺胺酸钾、阿斯巴甜、纽甜、食用糖精和三氯蔗糖。

餐次的合理安排

为了控制血糖，建议每天做到少量多餐、定时定量进餐。早、中、晚三餐的能量应控制在每日摄入总能量的10%～15%、30%、30%，一日可安排3次加餐，分别是上午9～10点、下午3～4点以及睡前，每次加餐的能量可以占5%～10%，有助于防止餐前过度饥饿。少食多餐的饮食结构在降低低血糖症和酮血症风险的同时，还可能有助于改善妊娠反应，减少血糖峰值的偏移，避免胰岛素用量的调整[10]。

医学营养治疗与胰岛素治疗密切配合

应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇仍要坚持饮食控制，不能放松。胰岛素的类型、剂量、注射次数要根据血糖水平来确定，并且必须在饮食量基本固定的基础上才能调整。进餐时间和胰岛素的应用都应密切配合。如果使用短效胰岛素，应在注射后15m in进餐。使用中效或混合胰岛素，应在注射后30m in进餐或根据个人情况由医生制定。近年来胰岛素类似物在GDM治疗中的应用也对进食时间提出新的要求，对于超短效胰岛素来说，注射后立即进餐可以避免遗忘进餐和减少低血糖的发生。

加餐可以防止应用胰岛素治疗的患者发生低血糖。如上午9:00～10:00加餐可防止午饭前发生低血糖；使用中效胰岛素的患者可在下午3:00～4:00加餐；如果夜间或晚餐后经常出现低血糖，可在晚间睡前半小时适当加餐。如果已经注射了胰岛素，但进餐延迟或者遗忘进食应先吃一些高碳水化合物主食，以防止出现低血糖。需要注意的是胰岛素是一种促进营养物质合成的激素，如果不适量调整饮食可能会导致肥胖或胰岛素抵抗的发生，故仍应按照GDM饮食控制的方法来选择食物[11]。

体力活动

糖尿病患者应增加体力活动,推荐每周至少参加150分钟的中等强度有氧运动(50%～70%最大心率) ,没有禁忌证的2型糖尿病患者应保证每周3次的运动量[12]。对于GDM患者,除有不宜者,如先兆流产、先兆早产、产前出血、先兆子痫患者外,均鼓励坚持适量有规律的运动,如餐后1小时散步30分钟。体力活动已被证明在糖尿病患者中能够起到改善血糖控制、减少胰岛素抵抗、降低心血管疾病发病率、有利于体重控制和身心健康的作用[8]。

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10.3969/j.issn.1672-7851.2015.02.007