陈伟

北京协和医院肠外肠内营养科

医学营养治疗—糖尿病治疗的基础！

陈伟

北京协和医院肠外肠内营养科

Medical Nutrition Therapy—The Basis of Diabetes Managem ent

陈 伟 副主任医师，副教授，硕士研究生导师；中国医学科学院北京协和医院肠外肠内营养科副主任(主持工作)；中国营养学会临床营养分会副主任委员，中国医师协会营养医师专业委员会副主任委员，中华医学会肠外肠内营养学分会老年学组副组长、中青年委员，中国健康促进基金会营养与代谢管理委员会主任委员，北京营养学会临床营养分会副主任委员，北京中西医结合学会临床营养治疗专业委员会副主任委员，北京医学会临床营养分会常委，中华医学会糖尿病学分会教育管理学组委员，北京糖尿病防治协会理事长，卫生部营养行业标准委员会“成人糖尿病患者膳食指导”、“慢性肾脏病患者膳食指导”负责人，欧洲肠外肠内营养学会会员；《中华糖尿病杂志》、《中国糖尿病杂志》特约审稿专家、《中国临床医师杂志》等学术期刊编委。

当今，糖尿病在全球范围内已成为威胁人类健康的一个重要因素，是导致失明、肾衰竭、截肢、心脏病和中风的主要原因。2007年全球约2.46亿人患有糖尿病[1]，预计到2030年，糖尿病患者将增长到3.8亿[2]，而我国的情况同样不容乐观，2013年JAMA报道中国成人糖尿病患病率已达11.6%[3]。作为糖尿病治疗的五驾马车之一，普遍认为饮食控制是其根本，20世纪70年代美国糖尿病协会(ADA)首次颁布“糖尿病患者营养与饮食推荐原则”[4]，20年后ADA提出医学营养治疗(M ed ical Nu trition Therap y,MNT)的概念,并与药物治疗相提并论[5]。MNT是所有类型糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制必不可少的措施，其在糖尿病综合管理中的重要性已被世界各国医生所认同。

MNT是指临床条件下对特定疾病的营养问题采取的特殊营养干预措施。其涉及对患者的个体化营养评估、制定相应的营养干预计划并在一定时期内实施营养干预。个体化的MNT能优化血糖控制，有利于理想体重的维持并能预防营养不良的发生，还可改善肠促胰素的分泌，对预防糖尿病、综合治疗糖尿病、预防或延缓糖尿病并发症的发生均有重要作用，同时MNT也是糖尿病自我管理、教育的一个重要的组成部分。目前认为MNT应贯穿于糖尿病预防治疗的所有阶段，以期为医务工作者和糖尿病患者提供最佳的营养干预方法；同时结合治疗目标、治疗策略以及患者本人意愿，使患者得以转变营养生活方式，以最终实现长期临床结局和生存质量的改善[1]。

糖尿病MNT的目标

在保证患者正常生活和儿童青少年患者正常生长发育的前提下，纠正已发生的代谢紊乱，减轻胰岛β细胞负荷，从而延缓并减轻糖尿病并发症的发生和发展进一步提高其生存质量[2]。对于不同的病人可分别做以下表述：

(1)糖尿病高危人群和糖尿病前期患者：通过健康饮食、加强锻炼、营养干预,达到减轻或保持体重的目的，降低糖尿病发病风险与心血管疾病危险因素。

(2)糖尿病患者：血糖、血脂和血压均达到并维持在合理范围；通过调整生活方式和饮食习惯预防或延缓并发症；评估个体营养需求,并考虑患者个人意愿，保持患者饮食乐趣。

(3)特殊患者:糖尿病患者中处于发育期的青少年、孕妇、哺乳期妇女、老年人,应在满足其特殊生理需求的基础上进行治疗；使用胰岛素和胰岛素促泌剂治疗的患者,需要接受运动安全性指导,学会避免和处理低血糖事件。

糖尿病MNT的原则

最新的2013年ADA的营养治疗推荐中提出没有一种固定的饮食模式适合所有糖尿病患者，强调在循证基础上制定个体化营养治疗方案[6]。指南推荐任何糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化MNT，并建议由熟悉糖尿病治疗的营养(医)师指导下完成会更佳。在评估患者营养状况的情况后,设定合理治疗目标,在医生和营养师的指导下接受个性化营养治疗。

针对糖尿病患者的M NT营养素推荐美国临床内分泌医师协会/ADA糖尿病管理的营养指南[7]:低能量饮食(减肥餐):每天少摄取250～1000kcal能量。目标:超重/肥胖患者减轻5%～10%的体重,3级肥胖患者减轻15%的体重；或体重指数平均减少2～3个指数。碳水化合物(最好是低血糖生成指数的食物):供能比45%～65%,低能量饮食中每日碳水化合物总量不少于130g/d；蛋白质:每日供能比15%～20%；膳食脂肪:每日供能比＜30%；其中饱和脂肪酸:每日供能比＜7%；胆固醇:＜200m g/d；膳食纤维:25～50g/d；反式脂肪酸:尽量减少,最好避免摄入。

糖尿病MNT的执行与贯彻

作为一种需要终身治疗的慢性疾病，糖尿病同时又是一种与生活和行为方式密切相关的疾病，因此，健康教育在MNT中的作用就显得尤为重要。事实上，对于指南的大部分干预和治疗原则，其实施的成败，很大程度上取决于患者能否在日常生活中与医师、营养（医）师及护师、咨询师相互配合并加以贯彻。近十年来，包括中国大庆研究在内，已有多个大样本随机多中心对照研究发表[8]，证实了健康教育对于糖尿病的一级、二级和三级预防均有显著效果。有研究证实[9]，对于有糖耐量受损患者，长期、坚持的营养健康教育可降低50%的糖尿病患病风险。规律地对患者进行综合的生活方式干预（包括一定频率营养健康教育和个体化营养咨询、有规律的体力/体育活动）对于长期维持体重的减轻（减轻初始体重的5%～7%）很有必要[2]。

关于糖尿病MNT指南，在2010年，由国内糖尿病和临床营养领域的权威专家根据糖尿病医学营养治疗的循证医学证据以及科学研究进展，结合中国糖尿病的流行病学特点和营养现状，共同起草了我国首个糖尿病医学营养治疗指南，目前2013年启动的《中国糖尿病医学营养指南(2013版)》正在修订中。“新指南”总结了糖尿病MNT近18年的循证依据和干预模式，同2010版一样，新版指南秉承为医务工作者和糖尿病患者提供当前阶段最佳的营养干预方法的宗旨，从糖尿病营养相关因素、医学营养治疗方法及管理、特殊人群的营养治疗以及糖尿病特殊情况及并发症的营养治疗等几个方面进行探讨。除了新证据的更新外，为适应临床进展的要求，特别增加了临床治疗药物二甲双胍以及α-葡萄糖苷酶抑制剂对营养的影响；在MNT方法中添加了碳水化合物计数法、餐前负荷等新营养治疗方法；在糖尿病特殊情况及并发症中添加了糖尿病外科手术治疗与营养治疗、应激性高血糖等部分。

例如，餐前负荷法（Pre-load）是近十年来提出并经过临床验证的MNT新方法，旨在使肥胖症、2型糖尿病、心血管疾病及恶性肿瘤等代谢性疾病患者获得更佳的代谢控制以及临床结局。根据已有的临床证据，基于高蛋白质、缓释碳水化合物、膳食纤维以及低血糖指数的餐前负荷模式有助于降低以及稳定血糖水平，能带来较高的饱腹感。对于这样一个新的方法需要了解其可能的作用机制。餐前负荷法是基于餐前30分钟消化蛋白质及碳水化合物食物能够产生最大的胰岛素反应，其中小样本临床研究结果显示，餐前5～10g乳清蛋白即可产生类似反应。机制研究显示，餐前负荷法可导致肠道释放（包含延缓胃排空带来饱腹感）以及增强胰岛素释放，并改善血糖控制的胰高糖素样肽-1（GLP-1）、肠抑胃肽（GIP）等肠道多肽。Jin g等的研究显示[10]，8例给予含乳清蛋白汤类的糖尿病患者较对照组患者胃排空时间显著延缓。也有交叉对照研究显示，餐前负荷法能够增加胰岛素释放并降低餐后高血糖反应。Thom as等在一项大样本随机区组研究中[11]，将8个欧洲国家的肥胖者分为低蛋白+低升糖指数（GI）、低蛋白+高GI、高蛋白+高GI、高蛋白+低GI四组，26个月的观察结果显示，高蛋白+低GI组患者降低体重更加有效。目前普遍认为，餐前负荷法有助于糖尿病患者的血糖控制以及体重管理，其作为MNT的重要组成部分,满足了专业性和便捷性的双重需求。但尚缺乏长期应用大规模研究的证实，还需要进一步研究扩展其适用范围。

糖尿病MNT指南适用于各级医生、护士、营养(医)师、糖尿病教育、卫生管理等专业人员，而且对于糖尿病患者和关注健康的普通读者同样具有指导意义。希望2013版指南能有效指导糖尿病患者，使其得到规范、持久的营养治疗，成为提高糖尿病患者生存质量、降低糖尿病及其并发症负担的有力保证，最终提高糖尿病患者的整体健康水平。

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10.3969/j.issn.1672-7851.2015.02.004