刘晓军

白求恩国际和平医院营养科

危重症糖尿病患者的营养支持

刘晓军

白求恩国际和平医院营养科

Nutritional Support on the Severe Diabetic Patients

刘晓军 营养学博士，主任医师，硕士研究生导师；白求恩国际和平医院营养科主任；中国营养学会理事、临床营养分会委员，中国医师协会营养医师分会委员，河北省医师协会营养医师分会副主任委员，河北省营养学会副理事长，全军营养医学专业委员会副主任委员，北京军区医学科学技术委员会常务委员，石家庄市医学会营养分会主任委员；2011年所在科室被中国营养学会临床营养分会评为“中国临床营养示范单位”。

营养支持总原则

严重应激后机体代谢率明显增高，出现一系列代谢紊乱，体重丢失平均0.5～1.0kg/d。机体营养状况迅速下降及发生营养不良（体重丢失≥10%）是危重症患者普遍存在的现象。对危重症患者来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要。在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机。只有在内环境相对稳定后方能开始营养支持，此外还需考虑不同原发疾病、不同阶段的代谢改变与器官功能的特点[1]。

疾病或创伤所致的应激反应是引起高血糖和胰岛素抵抗的原因。急性疾病时，糖尿病患者营养支持的基本原则与非糖尿病患者是一致的，但应更加关注糖尿病患者特有的代谢特点和血糖监测与治疗[2,3]，通常2型糖尿病患者可能需要胰岛素治疗，而1型糖尿病患者可能需要比平时更多的胰岛素[3]。

应激性高糖血症是危重症患者普遍存在的问题。在满足患者营养需要的同时，严格控制血糖水平（≤6.1～8.3mm o l/L）可明显改善危重症患者的预后，使机械通气时间、住ICU时间、MODS发生率及病死率明显下降[1]。但应避免低血糖的发生。

营养支持途径与营养支持原则

根据营养素补充途径，临床营养支持分为肠外营养支持（paren teral nu trition，PN）与肠内营养支持（en teral nu trition，EN）两种方法。EN应是危重症患者首先考虑的营养支持途径，肠内营养在支持效果、花费、安全性、可行性上都要明显优于肠外营养。

肠内营养支持

胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食的危重症患者，应优先考虑给予肠内营养。在条件允许情况下，应尽早开始肠内营养（进入ICU 24～48小时内）[1]。

根据患者的情况，可采用鼻胃管、鼻空肠管、经皮内镜下胃造口（PEG)、经皮内镜下空肠造口术（PEJ）、术中胃/空肠造口或经肠瘘口等途径进行肠内营养。可采用连续输注、间歇重力滴注或间歇推注法给予。对于病情危重、胃肠功能障碍的患者，最好采用喂养泵或重力滴注方法连续输注，以避免反流或误吸。

建议每天给予能量2 5～3 5 k ca l/kg，蛋白质1.0～1.5g/kg。开始后1～2天给予半量，待适应后逐渐增量，5～7天增至全量，同时应注意输注营养液的温度、浓度和速度，有助于患者对肠内营养的耐受。可给予“糖尿病适用型”肠内营养制剂，以有助于糖尿病患者的血糖控制，可能对临床结局有益[4]，对于有血脂异常的糖尿病患者，可选用高缓释碳水化合物/低脂肪制剂。在血糖监测和血糖控制稳定的情况下，也可选择一些非糖尿病的标准肠内营养配方[5,6]。降糖药物的种类和给予方式可根据肠内营养给予的途径和方式而定。当患者对肠内营养的耐受性差，肠内营养不能完全满足患者营养需要时，可采用部分肠内与部分肠外营养相结合的联合营养支持方式。

肠外营养支持

不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的危重症患者，应选择肠外营养支持途径，包括中心静脉和外周静脉途径。如提供完整充分的营养供给，支持时间超过5～7天时，应选择中心静脉途径。营养液容量、浓度不高，时间较短，和接受部分肠内营养的患者，可采取外周静脉途径。

对于合并糖尿病或应激性高血糖的危重症患者及外科大手术患者，可短期采用允许性低能量摄入策略，降低总能量至20～25kcal/kg・d[5]。对于病程较长、合并感染和创伤的危重症患者，在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当增加至30～35kcal/kg・d。葡萄糖一般占非蛋白热卡的50%～60%，葡萄糖输注速率应控制在4m g/kg・m in以下，并根据糖代谢状态进行调整。脂肪一般占非蛋白热卡的40%～50%，对于血脂正常、血糖较高的患者，可根据血脂廓清能力适当增加脂肪供能的比例，摄入量可达1～1.5g/ kg・d，应匀速缓慢输注。也可适当提高多不饱和及单不饱和脂肪酸比例。蛋白质供给量一般为1.2～1.5g/ kg・d，约相当于氮0.20～0.25g/kg・d，热氮比100～150kcal:1gN，高龄及肝肾功能异常者可根据肝肾功能情况进行调整。应注意维生素和矿物质的补充。

最好在无菌室内配制“全合一”营养液进行输注，以保证安全，并有利于营养素的充分利用。若条件不允许，可采用多瓶并联输注，但禁止单瓶输注。

配制“全合一”营养液时，应按照糖:胰岛素=4～6g:1IU的比例加入胰岛素，但营养袋壁会吸附少量胰岛素，在输注过程中注意混匀，以免输注结束时发生低血糖反应。对于血糖不稳定患者尤其是肠外营养最初几日，胰岛素可采用注射泵连续给药。

一旦患者胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少肠外营养，逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。

1 中华医学会重症医学分会. 危重病人营养支持指导意见(2006)[J]. 中国实用外科杂志.2006,26(10):721-732.

2 中华医学会肠外肠内营养学分会.临床指南:肠外肠内营养学分册[M]. 北京:人民卫生出版社,2008.

3 蔡威 译.临床营养基础[M]. 上海:上海交通大学出版社,2013.

4 Elia M, Ceriello A, et al. En teral nu tritional suppo rt and use o f diabetes-specific form u las for patients w ith diabetes[J]. Diabetes Care. 2005,28:2267-2279.

5 中华医学会糖尿病学分会,中国医师协会营养医师专业委员会.中国糖尿病医学营养治疗指南[M]. 北京:人民军医出版社,2011.

6 蒋朱明 译.危重症患者的营养支持[M].北京:人民卫生出版社,2008.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.02.029