姚颖

华中科技大学同济医学院附属同济医院

糖尿病肾病患者蛋白质量和质的选择

姚颖

华中科技大学同济医学院附属同济医院

The Cho ice of Pro tein Quan tity and Quality in Patients With Diabetic Nephropathy

姚 颖 教授，博士研究生导师，国家一级营养师；华中科技大学附属同济医院临床营养科主任；湖北省医院协会临床营养管理专业委员会主任委员，湖北省临床营养质控中心专家组组长，湖北省食品安全风险评估专家委员会委员，湖北省首批餐饮服务食品安全专家。

糖尿病肾病(d iabetic neph ropathy, DN)是糖尿病最常见且最严重的慢性微血管并发症之一，也是导致终末期肾脏病的主要原因。控制DN进展的关键措施就是加强早期综合防治，其中饮食营养治疗是简便易行但作用显著的方法之一，营养治疗直接关系到DN的三级预防。

早期研究显示，低蛋白饮食(low p ro te in d ie t, LPD)可改善DN患者肾小球的高滤过、降低蛋白尿、抑制肾脏纤维化，从而减缓肾功能损伤的进程[1]。低蛋白饮食是由肾脏科医生和营养师处方并监控的，一种限制饮食中的蛋白质，补充或不补充酮酸/氨基酸，同时保证足够能量摄入的饮食治疗方法。LPD主要针对CKD3～5期未行肾脏替代治疗的病人。LPD根本目的在于降低患者机体不能排泄废物的过多积聚，维持一个相对良好的营养状态，尽可能改善尿毒症的有关症状。

中国慢性肾脏病蛋白质营养治疗共识及中国糖尿病医学营养治疗指南（2010）[2]建议，对于透析前DN患者从出现显性蛋白尿起即应减少饮食蛋白，推荐蛋白质入量0.8g/(kg・d)。从GFR下降起即应实施低蛋白饮食，建议蛋白质入量0.6g/(kg・d)，并可同时补充复方α-酮酸制剂0.12/(kg・d)。美国糖尿病协会(ADA)2010糖尿病医学诊治标准建议，对于糖尿病合并早期肾脏损害的患者减少蛋白质摄入到0.8～1.0g/ (kg・d)，对于晚期肾脏损害的患者减少蛋白质摄入到0.8g/(kg・d)有益于改善GFR和尿白蛋白排泄率等肾功能指标[3]。

但在近期的临床研究中，限制性低蛋白饮食对于DN却没有发现明确一致的肾脏保护作用。LPD并不能延缓GFR下降和降低尿白蛋白排泄率[4-7]。两项m e ta分析显示LPD对于DN肾脏指标改善没有任何明确作用[8,9]。因此，ADA2014成人糖尿病管理的营养治疗建议指出，对于无论是微量蛋白尿还是大量蛋白尿的DN患者，低于常规推荐量的低蛋白饮食并不推荐，因为LPD不能改善血糖、心血管危险因素以及GFR的下降[10]。

DN患者与其他CKD患者有着不同的病理生理特点，其感染、营养不良的发病率更高。而且随着GFR的下降，尿蛋白的排泄率往往并不降低，很多终末期糖尿病肾病患者仍伴随大量蛋白尿而导致严重低蛋白血症。因此，对于那些营养状况差，合并严重低蛋白血症和多浆膜腔积液的晚期糖尿病肾病患者，为了改善心肺功能、提高日后肾脏替代治疗的耐受性及远期预后，并不主张严格限制蛋白质摄入。

对于DN蛋白质种类的选择，主张优质蛋白最好占到50%以上，可以在LPD基础上保障必需氨基酸的供给。优质蛋白包括奶、蛋、肉、鱼及大豆蛋白。一直以来，很多临床医生及患者错误认为肾脏病患者不能食用豆制品。其实大豆蛋白质的氨基酸模式与人体蛋白质氨基酸模式接近，所含的必需氨基酸在体内的利用率较高。有研究显示，大豆蛋白对于DN患者有利于降低尿白蛋白排泄率及包括总胆固醇、LDL胆固醇、甘油三酯、CRP在内的心血管危险因素[11,12]。

对于DN患者蛋白质的选择，目前没有明确一致的结果。一方面要求肾脏科医生和临床营养工作人员开展临床循证研究，从而给出适合于中国人的营养治疗建议。另一方面，临床工作人员在对于DN患者行营养治疗时，不能千篇一律，因针对不同病人、不同病程给出个体化方案。治疗的目标也不能仅仅局限于肾脏功能的维护，还应综合考虑患者的生活质量和远期预后。

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10.3969/j.issn.1672-7851.2015.02.023