陈美娥

(海南省第二人民医院, 海南 五指山, 572200)

循证护理用于外科腹腔镜手术的护理效果评价

陈美娥

(海南省第二人民医院, 海南 五指山, 572200)

摘要:目的探讨循证护理在外科腹腔镜手术患者中的应用效果。方法选择腹腔镜手术患者180例，分为研究组与对照组各90例。对照组患者采取常规护理措施，研究组患者采取循证护理措施。结果研究组患者术中出血量及手术时间显著少于对照组，研究组术后肩痛、腹胀、尿潴留、恶心呕吐、血压下降等并发症的发生率显著低于对照组，2组比较差异具有统计学意义(P<0.05); 研究组对护理工作的总满意率显著高于对照组(P<0.05)。结论针对外科腹腔镜手术患者应用循证护理干预，可有效减少术后并发症的发生，提高护理满意率，保障护理质量，适于临床推广与应用。

关键词:循证护理; 外科; 腹腔镜; 护理效果

外科腹腔镜手术具有微创、损伤小、术后恢复快、痛苦少等特点，已逐步取代一些开腹手术，受到越来越多患者的青睐。如何提高外科腹腔镜手术的护理工作，降低并发症发生率，提高患者对医疗行为的满意度是临床护理工作者需要探寻的重要课题[1]。循证护理措施是护理工作者在安排护理活动前将科学、可信及有价值的研究结果作为实践的依据，结合患者的需求及临床情况提出护理问题，找出实证，并通过实证为临床提供最佳的服务[2]。本院外科2012年1月—2014年1月对腹腔镜手术患者实施了循证护理干预，收效显著，现报道如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选择2012年1月—2014年1月本院外科收治的腹腔镜手术患者180例，根据随机法分为研究组与对照组，各90例。研究组患者，年龄19～76岁，平均年龄(56.5±5.3)岁；手术类型：阑尾切除66例，胆囊切除7例，结肠癌根治5例，肾囊肿1例，胃穿孔修补8例，Dixon手术3例。教育情况：大专及以上30例，高中35例，初中15例，小学及以下10例。对照组患者，年龄20～74岁，平均年龄(57.6±5.2)岁；手术类型：阑尾切除67例，胆囊切除9例，结肠癌根治4例，肾囊肿1例，胃穿孔修补6例，Dixon手术3例；教育情况：大专及以上28例，高中36例，初中16例，小学及以下10例。2组在年龄、病程、教育程度等一般情况对比中，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2　方法

对照组患者采取常规护理措施，研究组患者采取循证护理措施。建立循证护理团队，由护士长、腔镜组护士和责任护士组成循证护理团队，本组人员均具有丰富的临床经验、熟练的操作技能及扎实的理论基础。循证护理的实施，需要探寻外科腹腔镜护理工作的问题，将其结构化、特定化。经综合评估，外科腹腔镜护理的常见问题包括患者不良心理问题、术前脐部清洁不规范、灌肠舒适度不佳、术后并发症(肩痛、尿潴留、腹胀、恶心呕吐、血压下降)等。护理问题提出后，进行系统化的资料查询，查询方式包括教材、刊物资料及互联网查询文献等，查找科学实证，总结出相关的护理措施。实证后的结果，要与患者需求及临床实践相结合，制定护理计划，根据护理计划，认真开展临床护理工作。

1.3　观察方法

观察2组患者术中麻醉所需时间、术中出血量及手术时间；观察对比2组术后并发症的发生情况。自拟护理满意率调查问卷，于患者出院前1天发放，对比2组患者对护理工作的满意程度。该问卷满分共计100分，80分以上为满意，60～80分为基本满意，60分以上为不满意。

1.4　统计学处理

通过SPSS 13.0软件进行分析与统计，计数资料以率(%)来表示，组间对比采用χ2检验，计量资料采用(均数±标准差)表示，组间比较应用t检验，P<0.05为差异统计学意义。

2循证护理具体内容

2.1　术前护理

2.1.1心理护理：由于外科腹腔镜手术者对手术操作了解过少，加之担心手术是否成功，极易产生紧张、焦虑、恐惧等不良心理[3]。针对此，护理人员应耐心的做好解释与心理护理，向其说明腹腔镜的手术方法、麻醉方法及相关的优越性，使其能够主动配合手术的进行，并帮助她们树立起战胜疾病的信心，减少应激反应。

2.1.2脐孔皮肤护理：术前清洁皮肤时注意动作幅度，特别是进行脐孔处理时，要严格按照润肤油-肥皂水-过氧化氢-碘附的程序操作，放轻棉签在脐孔皮肤的处理动作，减少摩擦刺激，保证脐孔术野皮肤的备皮合格性及无损伤性。

2.1.3灌肠护理：常规灌肠前应向患者交代好灌肠的意义、目的、方法及注意事项。选择质地柔软、管腔细、刺激性小的导管进行操作，注意灌肠液温度、浓度。灌肠过程中应密切观察灌肠液的流速、流量，认真听取患者的主诉，以便提高患者的舒适感和保证灌肠质量。

2.1.4术前探视患者：了解术前各项检查是否完善。讲解禁食、禁饮的重要性。指导患者有效咳嗽、深呼吸的方法，向其讲解床上翻身的技巧以及术后尽早下床活动的益处。通过上述方式使患者了解手术过程，保持身心处于最佳状态度过手术期，以此保障手术质量。

2.2　术中护理

2.2.1手术开始前：严格核对手术所需物品，配备各种备用和抢救药物。接患者时认真核对患者血型和备血，术前抗生素使用，患者身份，禁食、禁饮、皮肤准备、手术部位、术式等。观察患者情绪，如出现紧张、不安、烦躁表现，应给予适当安抚。患者入室前调节好适宜温度、湿度，准备温度适宜静注液体和腹腔冲洗液，防止温度过低导致患者不适、免疫力低下、酶活性降低、心血管意外等。患者安置手术床、适当固定后开通静脉输液通道。协助麻醉师进行麻醉。按需要给患者留置导尿管，摆好手术体位，用口者喱垫保护容易发生压疮部位。为避免由于身体倾斜而下滑，应进行充分固定。保护眼部，防止角膜损伤。某些腹腔镜手术需要将患者两腿张开或截石位，应注意张开角度不要太大，避免损害下肢分布的神经及血管。此外，上肢外展幅度<90°，减少神经损伤。启动腹腔镜系统，调节各项指标，并连接各种导线管，调节CO2气腹压力为12～15 mmHg，并建立气腹。气腹后根据手术及主刀需要调节体位。关闭无影灯。机体在全麻手术强烈的应激反应下，术中严密监测患者血压、脉搏、心率、p(O2)、p(CO2)、尿量等各项生命体征是否平稳，始终注意各项手术设施、仪器是否运转正常。手术结束时吸出腹腔内CO2。为患者包扎切口，有引流管的贴上标签。如截石位的患者，为避免回心血量剧降导致危险发生，先将患者单腿平放，观察若患者生命体征未出现明显波动后再将另一腿放平。检查、评估身体受压情况。送患者返病房，向接班护士交班。

2.2.2保洁措施：护士提前30 min洗手，准备好手术台上器械、物品，手术开始与关闭切口时应认真核对器械数量、完整性。手术过程中随时注意器械的性能及完好性、保持台面清洁，整齐。做到配合主动、快捷。手术结束及时固定手术标本并送检。

2.3　术后护理

2.3.1肩痛循证护理：肩痛是腹腔镜手术最为常见的并发症，同时也是患者主诉中最为不适的术后并发症。报道[4-5]指出，腹腔镜后肩部疼痛的发生率占63.7%～80%。针对此，术中应用延长管延长输液管，使患者双上肢内收，避免过度牵位臂丛神经；术中避免应用肩托，减少对肩部的压迫。有学者[6]提出，腹腔压力与术后肩痛的发生率呈正相关，所以应根据患者的具体情况，开始时采用低流速，之后以高流速减慢，尽量减少腹腔压力，缓解CO2刺激隔神经，术中密切观察生命体征变化，术后尽量排净残留的气体，以此预防术后肩部疼痛的出现。此外，氧疗可以提高血氧含量，加快CO2及O2的交换，便于CO2排出，降低碳酸对膈神经的刺激[7]。因此，术后给予低流量吸氧，时间为6～8 h。由于残留的CO2受重力作用，易聚集在患者盆腔，所以氧疗时取半坐卧位与半卧位。

2.3.2腹胀循证护理：文献[8]显示，由于腹腔镜需要建立人工气腹，术中肠管受到刺激，致使肠蠕动减慢，极易引起腹胀。腹胀也是腹腔镜手术后的常见并发症[9]。腹内压的增高可使体内血液重新分布，降低肾血流量，继而出现无尿或少尿症状；同时气道压力增大，肺血流量增加可引发缺氧等症状，大大影响了患者的预后。针对此类问题，有学者[10]应用温水刺激患者双足底部的结肠、小肠、肛门等反射区，加快排气时间；针刺足三里、天枢、神阙穴，促使胃肠蠕动；同时频谱仪照射也可以预防腹胀。在腹腔镜患者术后6 h给予其温水泡足，时间为30 min, 加快肠蠕动；术后给予少量流质饮食，且进食前先饮100～150 mL的温开水；术后6 h协助患者进行床上翻身活动，并鼓励其尽早下床活动。

2.3.3恶心呕吐循证护理：资料[11]显示，腹腔镜后恶心、呕吐的发生率高达53%～73%, 其原因为术前紧张、术中血容量不足、内脏牵拉、缺氧及应用阿片类药物或吸入麻醉等因素使5-HT3等大量的神经递质得到释放，且迷走神经受5-HT3受体的刺激而出现恶性呕吐的症状。通过文献[12]检索发现，患者术后2～4 h给予鼻导管吸氧，可获取到较佳的效果；此外，当患者有呕吐感时，嘱其深呼吸，并用手指按摩耳背及内关穴，可以提高舒适度；手术中，应保证血容量充足，降低循环波动。术后向患者进行心理护理及康复指导，术后给予2～4 h的鼻导管吸氧，若有恶心症状时立即深呼吸，并采取按摩措施，若上述方法均无效果，可遵医嘱应用止吐药物。

2.3.4皮下气肿的循证护理：腹腔镜手术由于需建立人工气腹，少部分患者可发生皮下气肿。如气体量较少，皮下气肿大多可自行恢复，若皮下气肿严重时可能影响患者康复。因此在手术中应注意预防皮下气肿的发生。在建立人工气腹时应避免气腹压力过高，同时控制灌注气体的速度，防止气体灌注速度过快；在手术结束后应将腹腔内气体全部排净，避免CO2弥散到皮下组织。对于已存在皮下气肿的患者应注意护理，少量气肿可给予日常换药，大多可自行恢复。若皮下气肿严重应根据患者自身情况协助医生进行切开排气治疗。

2.3.5尿潴留循证护理：通过临床观察并结合文献[13]检索，可以发现导致尿潴留的原因为麻醉止痛药的应用降低了膀胱膨胀感，或留置尿管的刺激作用所致。由于部分外科腹腔镜手术范围较广，盆腔内操作易累及膀胱，加之麻醉可抑制排尿反射，术后切口疼痛造成尿道括约肌及膀胱痉挛等。尿潴留给患者的身心带来了严重的痛苦感，若未及时采取处理措施，一旦膀胱失去张力，残尿量增加，大大提高了泌尿系统感染的概率。文献检索时，许多资料[14-15]显示，做好心理护理及术前指导对防治尿潴留十分重要，同时术前还应加强腹部、腰部及盆底肌肉的收缩训练，强化术后的自主排尿功能；对于排尿不畅或自行排尿困难的患者，可采取温水冲洗外阴，下腹部热敷、按摩、用水流声诱导等方式，刺激膀胱肌肉产生排尿反射，避免尿潴留的出现。结合上述文献内容，对研究组患者采取如下的尿潴留预防护理措施：术前向患者讲解尿潴留的定义、危害，以及积极预防该并发症的意义；术后嘱患者多摄入水分，促使形成排尿反射；拔除导尿管时应用先夹闭引流管，加强膀胱反射功能，之后在膀胱充盈时拔管；术后指导患者行肛提肌练习，使肛门、会阴、腹部同时收缩，强化肛门括约肌、尿道括约肌、盆底肌、腹肌、收缩功能，加快膀胱功能恢复速度。

2.3.6血压下降循证护理：血压是人体重要的生命体征，低血压在手术结束后十分常见，主要表现为心悸、头晕、恶心、呕吐等，严重时可危及患者的生命安全。由于部分外科腹腔镜手术采用截石位，患者双腿高于心脏平面，明显降低了脚部的压力，加之患者感觉神经因麻醉受到阻滞，影响了血液的流动[16]；手术结束时当截石位改为平卧位后，患者体内静脉血液重新分配，循环血量快速骤减，致使血压下降。因此，手术完成后，逐步恢复体位是预防低血压的有效措施之一。此外，术后应密切观察患者的腹围变化、腹部体征及切口渗血情况，认真听取患者主诉，特别是腹腔引流的颜色、引流量，时刻警惕内出血所致的低血压出现。

2结果

2.1　2组患者手术情况比较

研究组术中出血量及手术时间显著少于对照组，2组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

分组麻醉时间/min术中出血/mL手术时间/min对照组(n=90)116.63±22.4657.85±7.96134.12±17.68研究组(n=90)119.57±24.7536.64±7.12*99.46±16.47*

与对照组比较，*P<0.05。

2.2　2组术后并发症的发生情况比较

研究组术后肩痛、腹胀、尿潴留、恶心呕吐、血压下降的并发症的发生率显著低于对照组，2组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2　2组术后并发症的发生情况对比[n(%)]

与对照组比较，*P<0.05。

2.3　2组护理满意率比较

研究组总满意率显著高于对照组, 2组差异具有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3　2组护理满意率比较

与对照组比较，*P<0.05。

3讨论

循证护理将可信的、有价值的、科学的研究结果作为依据，提出临床护理工作中出现的问题，探寻实证，以实证制定相应的护理方案，并采取最为适宜的临床护理措施。循环护理的具体内容包括以下几个步骤：将临床工作中的护理需求转变成结构化的问题；将总结出的护理问题作为资料检索的基础，查找研究证据；通过批判性方式对研究证据的可行性、有效性给予评价；结合临床实际情况及患者需求，决定能否将实证应用于护理工作中；通过患者的意见、自我反映及同行评估等方法对循证护理效果进行评价，并及时做出相应的调整。本研究应用循证护理措施对90例外科腹腔镜患者进行护理，结果发现，研究组术中出血量及手术时间显著少于对照组，这与研究组术中循证护理有密切关系。研究组术后肩痛、腹胀、尿潴留、恶心呕吐、血压下降的并发症的发生率显著低于对照组，两组对比差异具有统计学意义。结果可见，相较于常规护理，循证护理术后并发症的发生率更低，说明患者整体护理质量得到了有效的保障。

通过查找文献资料，探寻实证，有效开阔了临床护理内容，最大程度上满意了患者对护理行为的需求，将有限的护理资源发挥出最大的应用价值[17]。同时，循证护理更新了常规的护理模式，更适用于当前的医疗环境。循证护理的实施，转变了传统被动的护理模式，通过有效的沟通，帮助患者解决对医疗行为的疑问，使其能够积极参与到治疗与护理中，继而减少护患纠纷，保障治疗及预后的质量。

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Effect evaluation of evidence-based nursing in

laparoscopic surgery

CHEN Meie

(HainanSecondPeople′sHospital,Wuzhishan,Hainan, 572200)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the application effect of evidence-based nursing in laparoscopic surgery.MethodsA total of 180 laparoscopic surgery patients were divided into study group and control group with 90 cases in each group. The routine nursing measures were taken in the control group and evidence-based nursing measures were taken in the study group. ResultsThe intraoperative hemorrhage, operation time and the blooding volume in the study group were significantly less than that in the control group (P<0.05). The incidence rate of postoperative shoulder pain, abdominal distention, urinary retention, nausea and vomiting, decreased blood pressure of tin he study group was significantly lower than that of the control group, there were significant differences between the two groups (P<0.05). The total satisfaction on nursing in the study group was significantly higher than that in control group (P<0.05). ConclusionThe evidence-based nursing intervention in laparoscopic surgery could effectively reduce the incidence of postoperative complications, improve nursing satisfaction, and guarantee the quality of nursing, so it is suitable for clinical popularization and application.

KEYWORDS:evidence-based nursing; surgery; laparoscope; nursing effect

收稿日期:2014-12-20

中图分类号:R 473.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)10-060-05

DOI:10.7619/jcmp.201510019