曹礼应　李鹤琴　张　琼

云南省第二人民医院肾内科，云南省昆明市　650021



血液透析患者导管相关血流感染的危险因素分析

曹礼应李鹤琴张琼

云南省第二人民医院肾内科，云南省昆明市650021

血液透析(HD)涤纶环中心静脉导管最常见的并发症是感染及血栓，导管相关血流感染(CRBSI)成为了影响HD患者生存率、住院率、死亡率及医疗成本的严重并发症[1]。为此，笔者观察了自2007年1月-2013年10月在我院行涤纶环中心静脉导管置入术患者，对我科带涤纶环中心静脉导管的患者进行了前瞻性研究，观察CRBSI的危险因素，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料收集我科2007年1月-2013年10月行涤纶环中心静脉导管的HD患者，剔除因血流量或血栓形成而拔管的患者，共93例，男45例，女48例，原发病包括慢性肾炎23例，糖尿病肾病28例，高血压肾病19例，多囊肾7例，梗阻性肾病5例，痛风性肾病7例，狼疮性肾炎4例。临床过程跟踪到满2年，导管失败或感染被记录为终点事件。期间根据患者是否CRBSI分为感染组和非感染组。CRBSI的诊断标准：导管或外周血培养阳性，或并发发热、CRP升高、白细胞数升高等[5]。导管插入后及插入后1个月记录所有患者临床指标，数据为插入后及插入后1个月临床指标的平均值。所有HD患者均于置管后透前清晨空腹采肘静脉血作为HD前血，送检验科由专人检测。测定血红蛋白(Hb)、红细胞比积(HCT)、血尿素氮(BUN)、 血肌酐(Scr)、白蛋白(Alb)、总胆固醇 (TCH)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、CRP；采集患者HD后及下一次HD前血测患者肾功能、记录本次透析时间、脱水量、干体重、本次透析后至下一次HD前的时间、体重增加量、总的尿量。测尿BUN、Cr，计算标准化蛋白分解率(nPCR)=(9.35G+0.29Vt)/Vt÷0.58，G=(C02-Ct)×Vt/Q+V×Curea/Q，式中Vt为干体重；CO2、Ct分别为第二次透前及第一次透后BUN浓度；Q、V分别为HD间期时间/min、尿量/ml；Curea为HD间期全部尿中BUN浓度。

1.2方法采用Permcath带涤纶环双腔导管(美国Quinton公司生产，长36或40cm)，在手术室局部麻醉下施行。经颈内静脉入路，应用Seldinger技术，采用撕脱型扩张导管置入法。皮下导管部分(即皮下隧道)长约15cm，涤纶环距导管皮肤出口处约2~3cm。

2结果

2.1HD带涤纶环中心静脉留置导管CRBSI的临床指标CRBSI的HD患者血LDL、年龄、CRP显著高于非感染组(P均<0.01)；而Alb、nPCR低于非感染组患者(P均<0.01)。见表1。

2.2HD患者带涤纶环中心静脉导管CRBSI的危险因素通过对HD带涤纶环中心静脉导管CRBSI的临床指标及原发病进行多因素逐步回归分析(Logistic回归)，发现3个带涤纶环中心静脉导管CRBSI感染的危险因素，回归方程为：Y=-0.921-0.368X1-3.115X2+1.433X3，见表2。

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注：与感染组比较，#P<0.01。

表2　HD患者CRBSI的危险因素分析

3讨论

预防中心静脉导管感染方法很多，防止管腔内的污染是关键，置管时严格的无菌操作、使用洗必泰对皮肤清洁或抗菌软膏局部应用以及抗生素封管均可使感染率下降[2]。然而，患者自身的状态与CRBSI有无关系不是很明确，因此，观察了我科行带涤纶环中心静脉导管的HD患者，剔除因血流量或血栓形成而拔管的患者，共93例，临床过程跟踪到满2年，导管失败或感染被记录为终点事件。取导管插入后及插入后1个月的临床数据的平均值分析，结果发现，CRBSI组患者CRP、年龄、LDL均显著高于非感染组；而Alb、nPCR均低于非感染组患者。患者CRP升高说明微炎症状态严重，高脂血症、微炎症状态时通过释放炎症因子引起肌肉分解代谢增强，蛋白质合成减少造成低蛋白血症、营养不良的发生，患者nPCR下降，说明患者可能存在透析不充分，可导致营养不良。低蛋白血症、营养不良降低患者抵抗力，从而增加CRBSI的几率，低血Alb增加CRBSI风险[3]。

通过对HD患者带涤纶环中心静脉导管CRBSI的临床指标及原发病进行多因素逐步回归分析(Logistic回归)，发现3个带涤纶环中心静脉导管CRBSI的危险因素，为CRP、nPCR、糖尿病。CRP升高为血液透析CRBSI危险因素，有报道[4]，导管植入时CRP升高与血流量有关，导管血流量下降及血栓形成增加了感染的机会，因此， CRP升高可能与其血流量下降导致血栓形成，感染几率增加，为其危险因素。

CRBSI的发生与HD患者本身的细胞和体液免疫有关，危险因素包括：透析不充分、低蛋白血症、糖尿病、免疫力低下状态、动脉粥样硬化和高血压[1，5]。本研究发现，糖尿病及透析不充分为CRBSI的危险因素，可能与糖尿病患者抵抗力下降、营养状况差有关，nPCR也为营养指标，营养状况差、微炎症状态，均可导致CRBSI的发生。

经皮下隧道双腔带Cuff导管可作为一种有效的血透通路，置管前患者微炎症状态、营养不良均可增加感染机会，微炎症状态、营养状况、糖尿病为CRBSI的危险因素。

参考文献

[1]王芳,潘淼,李大勇,等.降钙素原在血液透析患者导管相关性血行感染中的应用价值〔J〕.中国血液净化,2013,12(2):74-77.

[2]Betjes MG.Prevention of catheter-related bloodstream infection in patients on hemodialysis〔J〕.Nat Rev Nephrol,2011,7(5):257-265.

[3]Camins BC,Richmond AM,Dyer KL,etal.A crossover intervention trial evaluating the efficacy of a chlorhexidine-impregnated sponge in reducing catheter-related bloodstream infections among patients undergoing hemodialysis〔J〕.Infect Control Hosp Epidemiol,2010,31(11):1118-1123.

[4]Thomson P,Stirling C,Traynor J,etal.A prospective observational study of catheter-related bacteraemia and thrombosis in a haemodialysis cohort: univariate and multivariate analyses of risk association〔J〕.Nephrol Dial Transplant,2010,25(5):1596-1604.

[5]Lok CE,Mokrzycki MH.Prevention and management of catheter-related infection in hemodialysis patients〔J〕.Kidney Int,2011,79(6):587-598.

(编辑羽飞)

摘要目的：分析血液透析(HD)患者带涤纶环中心静脉留置导管相关血流感染(CRBSI)的危险因素。方法:对我科带涤纶环中心静脉留置导管的患者进行了前瞻性研究。导管插入后及插入后1个月记录实验室和临床变量，取平均值分析，临床过程跟踪到满2年，导管失败或CRBSI被记录为终点事件，期间根据患者是否CRBSI分为感染组或非感染组。结果:CRBSI组患者C-反应蛋白(CRP)、年龄、低密度脂蛋白(LDL)显著高于非感染组；而血白蛋白(Alb)、标准化蛋白分解率(nPCR)低于非感染组。患者CRBSI的危险因素为：CRP、nPCR、糖尿病。结论:营养状况、微炎症状态、血脂与HD带涤纶环中心静脉留置导管CRBSI有关，CRP、nPCR、糖尿病是CRBSI的危险因素。

关键词肾透析中心静脉留置导管感染

To Analyse the Risk Factors of Dialysis Cuff Central Venous Catheter-related Bloodstream Infections

CAO Liying,LI Heqin,ZHANG Qiong.DepartmentofNephrology,YunnanProvinceSecondPeople’sHospital,KunmingCity，YunnanProviuce650021

ABSTRACTObjective:To analyse the risk factors of dialysis cuff central venous catheter-related bloodstream infections(CRBSI).Methods:This was a prospective study,Hemodialysis(HD) patients with cuff central venous cathetes was studied. After catheterization and one month later,Laboratory and clinical variables was recorded.Took the mean value analysis,The clinical course of tracking to 2 years, endpoint events was recorded as catheter failure or CRBSI. All patients were divided into CRBSI and no CRBSI.Results:The serum C-reactive protein (CRP),age, low density lipoprotein (LDL) in HD with CRBSI were significantly higher than those without CRBSI patients.But the serum albumin(Alb) and normalized protein catabolic rate(nPCR) were significantly decreased.The risk factors of HD patients with CRBSI were CRP,nPCR and primary diabetes.Conclusion:There were relationship between nutritional status,micro-inflammation,blood lipids and CRBSI in HD with cuff central venous catheter patients,CRP,nPCR,diabetes is a risk factor of HD patients with CRBSI.

KEY WORDSRenal dialysis,Central venous catheter,Infection

收稿日期2015-01-23

中图分类号：R459.5

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)11-1419-02