全身型幼年类风湿关节炎40例误诊原因分析

2015-02-24陈明霞山东省泰安市妇幼保健院儿科271000

医学理论与实践 2015年11期

陈明霞　山东省泰安市妇幼保健院儿科　271000

陈明霞山东省泰安市妇幼保健院儿科271000

摘要目的：提高全身型幼年类风湿关节炎的认识水平和诊断能力，减少误诊和漏诊。方法:对40例误诊病例的临床资料进行分析归类，寻找误诊原因。结果:误诊原因：(1)本病症状差异大、病情迁延、常反复不愈。(2)无或不易发现关节炎症状。(3)缺乏系统、准确的病史资料和有效的辅助检查。(4)无特异性的实验室诊断指标。(5)非规范性治疗掩盖了病情。结论:误诊原因既有病情复杂、病程迁延的客观因素，又有医师对本病重视不足的主观因素。只有提高认识，对完整的临床资料和相应的辅助检查进行综合分析，才能早期诊断，减少误诊。

关键词全身型幼年类风湿关节炎误诊分析

幼年类风湿关节炎是小儿常见的变态反应性疾病之一，根据临床特点可分为全身型、多关节型和少关节型三型，由于该病受累系统较多，临床表现差异很大，特别是全身型病例常常缺乏(或不易发现)关节症状，加之因该病发病率较低，临床常见误诊病例。为提高对本病的临床诊断水平，减少漏诊和误诊，以减少相应并发症，降低致残率，现将我院2010年6月-2014年6月收治的全身型误诊病例40例患者临床资料分析如下。

1临床资料

1.1一般资料本组40例均符合第四届全国免疫学会关于全身型幼年类风湿关节炎的诊断标准[1]。其中男17例，女23例，男女之比为1∶1.35；年龄9个月～6岁，平均年龄2.2岁。临床表现为长期发热持续2周以上40例，伴随发热的全身性皮疹30例，阵发性关节肿痛17例，肝脾或浅表淋巴结肿大35例，胸腔积液3例，40例均未发现明显的关节强直、变形和急性虹膜睫状体炎。实验室检查为血象升高36例，轻、中度贫血30例，血沉增快33例，CRP增高35例，RF阳性4例，抗“O”增高5例；其中28例做Ig测定，IgM升高20例，IgA升高16例，IgG升高19例。关节X线检查17例，提示关节肿胀10例，骨质疏松6例，滑膜积液4例，未发现关节畸形和骨折病例。

1.2误诊情况及转归误诊时间为2周～1年2个月，误诊为败血症14例，病毒感染10例，皮肤黏膜淋巴结综合征5例，结核感染2例，化脓性关节炎2例，风湿热2例，白血病1例，系统性红斑狼疮1例，其他3例。确诊后均采用以抗炎药物(阿司匹林和萘普生等)和肾上腺皮质激素为主的综合治疗，并辅以卧床休息、温水擦浴和中医中药等治疗，住院治疗1～5周出院。出院后成功随访30例，随访时间1个月～5年，其中临床治愈17例，病情迁延13例，2例患儿出现关节强直，未见失明病例。

2误诊原因

对40例误诊病例的临床资料进行分析和归类，发现误诊原因为：(1)因本病侵及器官多、症状差异大，且病情迁延。本组中14例因长期发热、全身性皮疹、白细胞及中性粒细胞分类升高等误诊为败血症。2例因发热、关节肿痛、血象及CRP增高误诊为化脓性关节炎。1例因长期发热、中度贫血、肝脾和淋巴结肿大误诊为血液病。(2)多数病例诊断前都曾用过皮质激素或抗炎药，掩盖了部分症状和体征，且个别病例本身可呈一个自限性过程。本组27例患儿在确诊前都多少用过皮质激素或消炎药，从而使临床表现更加不典型。(3)因治疗效果不佳等原因，本病的诊疗依从性较差，患儿常常多家医院诊治，缺乏完整一致的病史资料。本组中16例患儿长期在多处门诊或住院就医无果后，才在正规住院诊治后确诊。(4)早期甚至始终不出现关节症状，而且小儿常常不能主诉关节症状，这些都会使诊断更为困难。本组中23例患儿并未出现(或未被发现)关节症状和体征，影像学检查才发现了关节炎的改变。(5)该病无特异性的实验室诊断指标，主要依靠结合病史、症状和辅助检查进行综合分析，这就需要医生掌握全面的病史资料，且具有丰富的临床经验。

3讨论

全身型幼年类风湿关节炎又称Still氏病，是儿童幼年类风湿关节炎临床类型之一，其发病机制十分复杂，可能与免疫因素(起重要作用)、感染因素(主要为病毒)和遗传因素(发病基础)等有关。发病于任何年龄，无性别差异，临床上多表现为突然发病，主要症状为长期弛张热、肌肉关节酸痛、伴随发热的全身性皮疹、肝脾及淋巴结肿大、胸膜炎及心包炎、脑膜刺激征及脑病等。本病可迁延数年，少数患儿合并严重的关节炎病变造成肢体残疾，极少数患儿因并发慢性虹膜睫状体炎而失明，因此早期诊断和规范治疗尤为重要。

幼年类风湿关节炎的诊断主要结合临床症状和辅助检查进行综合分析，而全身型幼年类风湿关节炎的早期诊断主要依靠排除法[2]，以高热、皮疹为主要表现的应排除败血症和病毒感染，以发热、关节炎为突出表现的应排除风湿热和感染性关节炎，以发热、肝脾淋巴结肿大为临床特点的应排除血液病和皮肤粘膜淋巴结综合症。由于种种原因，临床上全身型幼年类风湿关节炎常常被漏诊和误诊。综合分析本组40例的误诊因素可以看出，误诊的原因既有症状不典型、无确诊依据和病情复杂、迁延、易反复的客观因素，又有临床医师询问病史不仔细、查体不认真和对本病重视不够、临床经验不足的主观因素。

全身型幼年类风湿关节炎病情的反复和迁延给患儿及其家庭带来巨大的身心痛苦和沉重的经济负担。临床的早期确诊和规范治疗，既可以及时缓解病情，改善患儿症状，减少医疗费用，又可以通过常规随访，避免病情反复，进一步防治各种慢性并发症的发生，提高患儿的生活质量。全面掌握该种疾病的病因和发病机理，特别是病程发展规律和实验室检查特点，注意收集系统详细的病史资料，及时完善相关的辅助检查，并对其进行综合分析和判断，全身型幼年类风湿关节炎的早期诊断是完全可能的。

参考文献

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(编辑杨阳)

要经历生理上的考验，还要经历心理上的煎熬，产妇自己无法进行有效的控制，这时就需要护理人员对其进行护理支持以助其生产[6]。为减少产妇分娩过程中紧张和焦急情绪的产生，护理人员可在待产妇分娩前对其宣传分娩常识，给予一定的指导使待产妇树立正确的产前态度和心理，减少焦急的心情[7，8]。产妇分娩过程进行常规护理时常由于护理人员责任不明确、交接不连贯或管理不到位而导致产程不能顺利进行，极易使产妇丧失分娩自信心，致使产妇出现焦虑和抑郁等不良情绪，从而对分娩的进行造成不利影响，因此，需要对分娩产妇进行特殊的护理支持(如饮食和健康指导、心理舒缓、产程干预等)，使产妇顺利分娩。此外，由于产妇在产后极易出现抑郁，当产妇出院后应及时进行产后回访，并对产妇的心理、心态变化进行调整，加强家属对产妇进行家庭护理，避免产后抑郁的发生。

本文结果显示，给予一定护理支持的研究组产妇阴道分娩率为77.5%，显著高于对照组的52.5%(P<0.05)；给予一定护理支持使产妇的第一产程和总产程耗时均明显低于对照组(P<0.05)；研究组产妇产后的SAS、SDS得分均显著低于对照组(P<0.05)，这表明对产妇给予一定护理支持，有利于其进行自然分娩，缩短分娩时间，调整产后心情和心理状态，有效减少产后抑郁的产生，对产妇分娩后身体的恢复和提高产妇的日常生活质量有重要意义。

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(编辑杨阳)

是完成每台手术的保障。

我科通过对200例干预组患儿进行护理干预，结果干预组患儿及家长对护理工作满意度显著优于对照组，可见安全隐患干预能够提高患儿及家长的满意度，值得推广应用。

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(编辑落落)

◎致作者◎

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