邵建兰，屈利，曾玉华

(川北医学院附属医院妇产科，四川 南充　637000)



B超监测在宫腔镜手术中的临床应用价值

邵建兰，屈利，曾玉华

(川北医学院附属医院妇产科，四川 南充637000)

【摘要】目的：探讨B超监测在宫腔镜手术中的临床应用价值。方法：对2005年1月至2014年12月我院在B超监测下经宫腔镜手术的病例进行回顾性分析，探讨B超监测在宫腔镜手术中的临床应用价值。结果：子宫肌瘤电切术267例，其中黏膜下肌瘤243例，壁间肌瘤内突大于50%有24例，术后月经量均明显改善，内突型壁间肌瘤患者残余肌瘤无增大；宫腔黏连分解术179例，1次完成133例，2次手术分粘46例，月经恢复率100%，有生育要求的67例中，术后妊娠46例，妊娠率68.7%(46/67)；子宫纵隔切除术29例，手术均1次完成；475例手术无子宫穿孔等并发症发生。结论：B超监测引导下实施宫腔镜手术是一种简便、经济、安全、有效的监护方法，是手术成功的安全保障，可作为宫腔镜手术的首选监护方法推广应用。

【关键词】B超监测；子宫肌瘤；宫腔黏连；子宫纵膈；宫腔镜手术

近年来宫腔镜广泛应用于妇科临床，已成为妇科诊断和治疗多种疾病较为理想的方法，但易出现子宫穿孔等手术并发症[1]，选取本院妇产科2005年1月至2014年12月期间在B超监测引导下宫腔镜手术475例进行回顾性分析总结，以探讨B超监测在宫腔镜手术中的临床应用价值。

1资料与方法

1.1　一般资料

收集2005年1月至2014年12月我院妇产科门诊及住院患者经临床及B超诊断，在B超监测下经宫腔镜手术475例。其中，门诊171例，住院304例。分别是子宫肌瘤电切术267例，年龄29～56岁，其中黏膜下子宫肌瘤243例，壁间肌瘤内突1/2以上24例，肌瘤大小以术前阴道B超测量，肌瘤最大径线12～45mm，内突型肌瘤外侧缘距浆膜面5 mm以上；宫腔黏连分解术179例，年龄20～43岁，178例有宫腔操作史，人工流产史173例，诊断性刮宫史5例，1例为43岁患者Leep刀术后。其中继发闭经90例，月经量明显减少52例，继发不孕37例。有生育要求的67例中，16例曾在外院行宫腔黏连分解术1次；子宫纵隔切除术29例，年龄23～35岁，完全性纵膈子宫20例，不完全性纵膈子宫9例，其中有晚期流产史者13例，孕29～32周早产史者9例。

1.2　使用仪器及方法

采用东芝SSA-320A型B超诊断仪及SONOLINE G20型B超诊断仪，探头频率3.0～5.0 MHz。宫腔镜手术采用日本Olympus公司生产的等离子电切镜,以生理盐水液为膨宫液。患者膀胱适度充盈(若膀胱空虚，可注入生理盐水250～300 mL)，患者取膀胱截石位，手术前B超先常规探查子宫位置、大小及宫腔内情况，手术医师按常规宫腔手术进行术前准备。

B超从手术开始至结束的全过程连续动态监护。子宫肌瘤电切术在实施电切前B超与宫腔镜膨宫后双项对比，明确肌瘤类型、大小、位置、带蒂肌瘤蒂的宽度、壁间肌瘤内突比例，肌瘤外缘距浆膜的最薄距离，预计切割范围，再在B超引导下放好电切环位置，确认无误通电切除肌瘤及蒂。子宫纵隔切除术，在电切前B超与宫腔镜膨宫后双项对比下，B超测量纵隔长度、宽度。宫腔黏连分解术，确定宫腔黏连程度后，在B超监测下行宫颈扩张器或宫腔镜电切分离宫腔内黏连。术中B超根据需要纵横扫描，密切观察切除的强回声带位置及肌壁云雾状强回声情况，并注意观察子宫浆膜的完整性及子宫周围情况，防止过度切除致子宫穿孔。当B超声像图与宫腔镜膨宫后均显示宫腔形态恢复正常术毕。术后均给予抗生素2～3 d预防感染，对于宫腔黏连的患者视个体情况宫腔置节育环，术后予以人工周期3个疗程，修复内膜防止再黏连，随访3～6个月，并行取环术，有生育要求的患者对宫腔及内膜修复状态进行评估，宫腔形态及内膜恢复者指导下妊娠，尚未满意恢复者行二次分黏术，术后人工周期治疗3个月试孕。对于子宫纵膈切除术者术后常规人工周期3个疗程治疗后，阴道B超评估宫腔形态及内膜厚度试孕。

2结果

2.1　子宫肌瘤电切术

子宫肌瘤电切术267例，其中黏膜下肌瘤243例，壁间肌瘤内突>50%有24例，手术无子宫损伤、穿孔、出血多及术后感染等并发症发生。术后231例随访3～6个月，月经量均明显改善，内突型壁间肌瘤患者残余肌瘤无增大，无宫腔黏连发生。

2.2　宫腔黏连分解术

宫腔黏连分解术179例，1次完成133例，2次手术分粘46例。无子宫穿孔发生。月经恢复率100%，但11例月经量少。有生育要求的67例中，术后妊娠46例，妊娠率68.7%(46/67)，早孕期胚胎停育5例，足月分娩39例，其中胎盘致密黏连3例，早产2例，均为前置胎盘，受孕与宫腔黏连程度密切相关。

2.3　子宫纵膈切除术

子宫纵膈切除术29例，术中B超联合宫腔镜诊断与术前阴道B超诊断全部符合，手术均1次完成。术后随访28例，妊娠足月产23例，早产1例，早孕期胚胎停育自然流产2例，1例因输卵管阻塞继发不孕，1例随访中。

3讨论

3.1　宫腔镜手术术中B超监测的必要性

近年来，宫腔镜越来越广泛用于粘膜下子宫肌瘤、子宫纵隔、宫腔黏连等宫腔疾病的诊断和治疗，但宫腔镜有一定的局限和盲目性，易致子宫损伤、穿孔，增加感染及开腹手术的危险。国内学者报道宫腔镜电切术子宫穿孔的发生率0.36%[2]，如何防止这些并发症，选择适合的监护方法以最小的损失达到治疗目的是医患双方都期望的。B超从术前的全面评估到手术开始至结束的全过程连续动态监护，术中与宫腔镜协同，准确定位子宫肌瘤及蒂的位置，测量纵隔长度与宽度，明确宫腔黏连程度与范围，连续观察宫腔、子宫壁及手术操作全过程并引导手术器械的操作，避免电切过度造成子宫损伤。我院宫腔镜电切手术同期使用腹腔镜监护数10例，亦无子宫穿孔等并发症发生，而同期进行宫腔镜检查及未有监护方法的宫腔镜手术出现子宫损伤及穿孔者7例，笔者均未列入其中。本研究中，在B超监测引导下的宫腔镜手术无子宫损伤、穿孔等并发症，使之避免开腹而减轻了患者生理、心理及经济负担，是宫腔镜手术的最佳监护方法。

3.2　宫腔镜手术并发症的防治

宫腔镜电切手术是治疗子宫黏膜下肌瘤的最佳方法[3-5]，但宫腔镜仅能显示宫腔某一局部情况，更难以判断肌瘤外缘肌壁的厚度，可能致子宫穿孔、出血及感染等，如何避免这些并发症呢？笔者认为术前B超联合宫腔镜检查明确肌瘤类型，精确定位肌瘤位置、蒂的宽度、内突肌瘤的范围、外缘距浆膜面的厚度，并预计切除的深度；术中指导切除范围，手术切割时电切环的高频电热作用，B超下子宫内壁呈强回声带，当切割达肌层时，肌壁呈云雾状强回声团，此时应注意强回声团边缘与子宫浆膜的距离及浆膜的完整性，若其边缘已近浆膜面，可暂停局部切割观察肌层厚度及宫腔的形态，防止切割过度致子宫穿孔，宫腔形态复常可结束手术，本研究中无1例子宫损伤，内突型肌瘤术后随访残余肌瘤无增大。

宫腔黏连为内膜损伤而形成宫腔部分或全部黏连，多因过度刮宫内膜受损，部分也可因子宫内膜炎引起，本研究中1例因Leep刀术后即为内膜炎所致。宫腔镜诊断和治疗宫腔黏连是一种微创有效的方法[6-7]，对于宫腔轻度黏连者宫腔镜可直接观察黏连的部位、累及范围等，但中重度黏连者因累及范围大，在器械探入宫腔时容易致子宫肌层的隧道损伤甚至将肌壁的隧道误为宫腔进行相关操作，对于宫腔中重度黏连患者操作需更谨慎[8]，在分离黏连前B超须明确宫腔线，引导器械进入宫腔，若宫角封闭输卵管开口不能显示时，超声的导向作用在分离黏连及黏连带电切过程中尤为关键，要求术者与B超医生协调配合。若为致密黏连手术分离已近宫壁为避免内膜基底层再次受损，可停止分黏，宫内放置节育环，术后大剂量雌激素人工周期治疗3个疗程后行二次分黏。本组资料中46例重度黏连者二次分粘均成功，宫腔形态基本复常，术后继续人工周期治疗3个疗程，B超观察内膜厚度指导试孕，术后受孕率与宫腔黏连的程度密切相关。

子宫纵膈系两侧副中肾管融合不全，分为完全纵膈和不全纵膈，是临床最常见的畸形子宫，易引起流产、早产和胎位异常[9-10]。宫腔镜下切除纵膈具有手术损伤小，恢复快，保留子宫的完整性，避免瘢痕子宫妊娠破裂的风险等优势，可明显改善生殖预后，目前认为是治疗子宫纵膈的最佳方法[11]。但宫腔镜不能显示纵膈的长度与宽度，在切除过程中若无监护措施可能损伤子宫肌层甚至子宫穿孔。宫腔镜实施电切前膨宫时B超探查清晰显示宫腔呈“猫眼征”征象，可测量纵膈的宽度，子宫底部肌层的厚度，预计切割的深度。术中电切时，B超实时跟踪，注意观察测量底部肌层的厚度，与术前测量厚度相当时，术者停止切割膨宫状态下与B超同步观察宫腔形态是否复常，避免切除过深损伤肌层以保持子宫肌层的完整性。B超监测与腹腔镜监测下宫腔镜治疗子宫纵膈比较二者疗效、安全性无差异[12]，但B超监测具有无创、经济、简便等优势，笔者认为B超监测可作为宫腔镜子宫纵膈切除术的首选监护方法。

本研究中笔者认为手术成功的关键是术中B超监测的导向作用及手术者与B超医生协调配合，导向作用包括超声医生对宫腔病灶的准确定位及指导手术者器械操作的方向和深度[13]；协调配合要求手术者操作缓慢而轻柔，特别是器械进入近宫底、宫角时还要求操作幅度小。其次，是膀胱充盈需适度，过度充盈的膀胱可致子宫位置随之改变，使手术器械不易到达目标位置影响施术者的操作，而膀胱充盈不足则达不到监测的满意效果，术中膀胱充盈程度个体化。

综上所述，B超监测引导下实施宫腔镜手术，可动态观察子宫腔、子宫肌壁与病灶的关系及手术操作全过程，引导手术者器械在宫腔内操作的方向和深度，避免了宫腔镜自身的局限而提高了安全性，是一种简便、经济、安全、有效的监护方法，是手术成功的安全保障，可作为宫腔镜手术的首选监护方法推广应用。

参考文献

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(学术编辑：王琦)

The clinical application of B-ultrasonic monitoring during hysteroscopy surgery

SHAO Jian-lan,QU Li,ZENG Yu-hua

(DepartmentofGynaecologyandObstetrics,AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,Sichuan,China)

【Abstract】Objective：To assess the clinical application of B-ultrasonic monitoring during hysteroscopy surgery.Methods：The data of B-ultrasonic monitored hysteroscopy surgery in Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College from Jan 2005 to Dec 2014 was retrospectively analyzed.Results：There are 267 patients underwent TCRM (transcervical resection of myoma), including 243 patients with submucous myoma and 24 with intramural myoma. The menstrual flow volume has been decreased obviously after surgery. There are 179 patients with intrauterine adhesions decomposition, of which 133 cases experienced successful hysteroscopy surgery under B-ultrasound supervision, while 46 cases have been tried twice. The rate of menstruation recurrence was 100%. Among 67 patients with fertility requirements, 46 of them got pregnancy (68.6%, 46/67). Meanwhile, twenty-nine cases with mediastinal resection of uterus had been treated by hysteroscopy surgery under monitor by ultrasound. There were no severe complications like uterine perforation in total 475 cases of operations.Conclusion：Hysteroscopy surgery monitored by B-ultrasound is a simple,economical,safe and effective approach to guarantee the success of operation and worthy of promotion with priority.

【Key words】B-ultrasonic monitoring； Uterine myoma；Intrauterine adhesions；Intrauterine septa；Hysteroscopy surgery

【中图分类号】

【文章编号】1005-3697(2015)06-0845-04R445.1

【文献标志码】A