兰 凯，张光伟，张渭民，宫博文

（西安医学院，陕西西安710021）

医学院校本科生临床实践教学中存在问题与对策

兰 凯，张光伟，张渭民，宫博文

（西安医学院，陕西西安710021）

临床实践教学是培养临床医学生的重要阶段，学生在学习过程中有很大一部分时间都需要参与临床实践，实践教学是实现医学生向临床医师过渡不可或缺的阶段。目前医疗产业市场化、医学院校招生扩大、就业压力持续增加、考研对实践教学的冲击、人们维权意识增强、法律制度不够完善，使得临床实践教学面临着许多新的困境。该文对新形势下临床实践教学面临的困境进行梳理和归纳，并结合临床教学工作实际情况，提出走出困境的建议。

学生，医科；院校，医学；临床实习；质量控制；教育改革

医学是一门实践性很强的学科，在医学生本科教学过程中，临床实践学习是一个非常重要的组成部分，其是培养医学生将来成为一名合格医生的重要教育过程。只有通过临床实践学习，才能更好地巩固和加强学生所学的理论知识，使其掌握临床基本诊疗技术，培养自身的临床思维能力及交流沟通能力，了解科学最新动态及进展，并能在教师的指导下学会独立分析、解决临床实际问题。然而，随着招生规模的扩大，导致实习教学资源紧张；法律体系不断完善，患者维权意识的增强，对临床实践教学造成了很大的困难；就业压力的急剧增加，考研复习对实习教学造成巨大冲击。这些问题的出现，使得临床实践教学面临着新的困境。为了达到临床实践教学的目的，在实践教学方面必须尽快找到解决对策。

1 临床医学实践教学面临的困境

1.1 临床实践教学资源的相对不足 由于我国高等医学类专业的招生人数不断扩大，而医学教育投入严重不足，符合临床实践教学的医疗机构没有成比例增加，尽管各医学院校已经尽量拓展了实践教学基地，但是承担临床实践教学的医院仍然偏少，一次派到医院实践学习的人数仍然偏多，学生人数绝对的增加必然减少了人均实践学习的机会[1]。另外，随着医学研究生的不断增加及住院医师规范化培训的全面开展造成了医院教学资源极度紧张，使得本科生实习机会减少，特别是一些外科手术本科实习生很难有机会见到，更提不上参与手术过程，对学生的学习兴趣及积极性都产生了不小的影响。部分教学医院教学设施简陋，教学场所被医疗用地占用，科室发展不协调，造成教学效果参差不齐，病原、病种不齐，这对实践教学造成了很大的影响。

1.2 临床实践教学质量监控难以保障 医学院校虽然在临床实践教学方面制订了教学方案、实习大纲、教学质量标准等监控体系，但只是停留在书面规定上，得不到教学医院的认真执行。目前部分教学医院为非直属附属医院，学校与医院之间管理结合度不够，对临床实践教学没有足够的约束力。同时在目前体制下，医疗工作仍是教学医院的中心工作，带教教师有繁重的医疗工作，还有对住院时间、住院费用、药占比及住院周转率等诸多考核指标，带教教师教学精力严重不足，随意性大，带教效果不能保障。临床带教缺少考核办法，带好、带坏一个样，教学工作与个人职称晋升考核、日常绩效考核等脱节，严重影响了优秀教师带教的积极性[2]。带教医院的不同，带教内容、师资水平、教学重视程度各不相同，导致临床教学效果不一致，有悖于教育的公平性，特别是新增的带教医院往往因为参加临床教学时间短、经验不足，对教学大纲及教学方案把握不够全面，带教教师的教学能力参差不齐，缺少必要的教学活动，教学质量监控很难保障[3]。

1.3 新医疗环境下临床实践教学困难 目前医疗环境紧张，患者维权意识明显增强，同时就医有了很大的选择性，使得医院之间竞争日益激烈，越来越难妥善处理医疗和教学的关系，如果出现医疗纠纷，实行举证倒置，医院遇到了前所未有的压力，相当一部分患者不愿意配合临床实践教学，涉及一些检查操作时，更是抵触思想明显，特别是在儿科、妇科等科室，这类情况更加普遍，患者会将诊疗过程中正常反应及不良反应归因于实习生的参与，稍有不妥就会出现医疗纠纷，为了避免医疗风险，医院及带教教师减少学生与患者接触的机会，使得学生失去了很多临床实践学习的机会，压制了实践学习的兴趣和动力[4]。目前法律不允许没有获得执业医师资格的实习生完成各种诊疗操作，即使在有执业医师的带教教师指导下进行操作，仍有被投诉的可能，而法律在这方面对责任的划分没有很好的界定[5]。社会对医疗行业高风险性和医学的局限性认识不够，对医疗工作者权益缺乏科学和公正的保护，部分媒体的不实报道，影响了带教教师和学生的积极性。

2 新形势下临床实践教学模式的思索与改革

2.1 重视模拟教学，拓宽教学资源 在进入临床实践教学前和实践学习过程中，可充分利用模拟人、计算机模拟临床思维系统等，让学生进行规范、系统的临床实践技能训练，提高临床思维，使其能更好地利用临床教学资源，同时能尽量减少临床操作对患者带来的风险。标准化病人在实践教学中的应用，可以很好地培训学生临床思维能力，同时可以对学生的临床实践技能进行评估和测试，客观地反映学生实践学习的效果。标准化病人较模拟人、计算机模拟系统更加接近临床实际，使得学生易于接受，并提高了学习兴趣，有助于学生人文素养的提高[6]。但是标准化病人培训及应用需要前期大量的投入，目前只有部分有条件的医学院校在开展，其他院校还在根据自身情况制订相应的方案。早临床、反复临床已经是世界高等医学教育的新趋势，低年级见习、早期实习能很好地实现理论知识与临床实践的紧密结合，帮助学生更好地将学校所学的基础理论知识应用到临床实践中，通过理论学习指导实践学习，通过临床实践加深了理论知识的理解，清楚自己在理论学习方面的不足。早期临床实习可以让学生更早地了解医院的运作、医疗环境，切身体会医生的角色和医患关系[7]。本校已安排低年级学生利用寒暑假，进行临床见习，并完成临床实践报告的填写，取得了不错的效果。

2.2 健全临床教学评价监控体系 首先需要制订临床实践教学评价体系，体现教学价值，结合教学医院实际情况，制订科学、系统的评价体系，量化带教教师的工作量和质量，结合评价指标考核带教人员教学情况，并与个人绩效考核及晋升职称挂钩，正确引导临床带教教师教学态度，强化教学意识，并定期开展专家评教、同行评教、学生评教等教学检查工作，促进医院教研室教学工作的推进，特别是集体备课、教学讨论的开展，使得临床教学有相对统一的规范，提高年轻医生的带教质量[8]。学生学习质量的考评同样重要，主要包括学习成绩的分析与反馈、出科考试和毕业技能考核等，逐步建立形成规范性的质量分析体系。目前本校见习期末考试实行教考分离，每一学期都会进行理论成绩分析，及时反馈给教学医院，帮助教学医院发现存在的问题，促进教学质量的提高。要保障临床教学质量，必须建立临床教学质量监控制度，完善各临床教学环节的质量标准和评价办法及相关质量评价表格等内容，切实提高临床教学管理水平和教学质量，保障高素质应用型人才培养目标的实现。

2.3 注重临床职业素养，理清医疗法律权限 临床职业素养是医生行医过程中必须具备的除专业技术之外的一种非常重要的技能。临床职业素养需要从入校后就要开始有计划、系统的培养，学生在临床上才不会无所适从，不会感到彷徨，这就需要在日常的教学中渗透临床职业修养内容，举办一些针对提高职业素质的专题培训，使临床学生形成正确的职业观。临床实习学生在每个临床科室的实习时间有限，带教教师和学生之间的了解不够，带教教师不能很好地掌握学生的总体实习情况，难以给学生一个较为全面概括的评价，不利于学生实习阶段的全面管理，难以保证学生的临床实习质量，导师制的实行对学生在临床职业素养的培养有很大的帮助，在一定程度上打破了现行实习制度的弊端，具有非常重要的意义[9]。本校部分教学医院已开始实行导师制，效果明显，导师制可以帮助学生形成正确的人生价值观及良好的职业素养。临床实践教学导师制的教育模式，对实习生能力素质的培养及对帮助学生顺利完成学校向社会的过渡，成为实用型医学人才都有很大的作用。我国一直缺乏对临床实践教学学生医疗实践权利的法律保障，医师法等法律条文中对于医学实践教学范围没有明确的界定，部分内容还出现了相互矛盾的情况，学校、医院、带教教师及学生都不清楚各自法律权利和义务[10]。因此呼吁制定符合临床实践教学的法律细则，依法、依规进行临床实践教学。

总之，在我国目前医学教育新形势下，临床医学实践教学面临着很多困难，但只要医学教育工作者本着认真负责的态度，坚持临床实践教学规律，通过加强临床模拟教学、健全教学质量评价体系及提高临床职业素养等方面的努力，相信一定会改变目前医学教育现状，培养出一批具有专业技能扎实、临床经验丰富、医德高尚的合格临床医学生。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.14.062

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:1009-5519（2015）14-2235-02

2015-03-24）

兰凯（1984-），男，陕西铜川人，硕士研究生，主要从事内科学专业临床教学及管理工作；E-mail：lankaii2005@163.com。