脑卒中患者的紧急人工气道建立与管理

2015-02-23戴克芹

现代医药卫生 2015年14期

关键词：医学科插管气管

曾勇，戴克芹，全瑶

（1.重庆市璧山区人民医院急救部402760；2.77100部队鹅岭干休所，重庆402760）

脑卒中患者的紧急人工气道建立与管理

曾勇1，戴克芹2，全瑶1

（1.重庆市璧山区人民医院急救部402760；2.77100部队鹅岭干休所，重庆402760）

目的探讨脑卒中患者及时恰当建立人工气道对提高疗效、降低病死率的影响。方法以2011年1月至2012年12月在重庆市璧山区人民医院诊治过程中紧急建立人工气道的脑卒中患者236例作为研究对象，其中气管插管221例；口咽通气道10例；气管切开4例；环甲膜穿刺1例，观察其治疗效果。结果本组患者在建立人工气道前已有缺氧表现的92例，经紧急建立人工气道，缺氧情况在人工气道建立10 min内改善的有91例（98.91%）。本组患者在来院时有不同程度意识障碍的221例，来院时无明显意识障碍，入院后逐渐或突然发生意识障碍的15例，占总患者数的6.36%（15/236）；有呕吐的患者占总患者数的55.08%（130/236）；治疗结果为好转出院的占总患者数的61.44%（145/236），其他占38.56%。结论紧急情况下建立合适的人工气道并配之以恰当的氧疗方案，保障神经细胞的氧供，对提高脑卒中患者治疗效果，降低病死率具有重要意义。

卒中；气管；人工器官；评价研究

脑卒中是一组急性脑循环障碍所致的局部或全面的脑功能缺损综合征，也称脑血管意外。包括出血性和缺血性脑卒中两大类[1]。缺血性脑卒中即脑梗死，出血性脑卒中包括脑出血和蛛网膜下腔出血。据2008年我国第3次死因抽样调查显示，脑血管疾病以22.45%的病死率位列我国疾病致死原因的第一位[2]。根据国务院新闻办公室2012年发布的《中国的医疗卫生事业》白皮书，我国每年死于脑血管疾病近300万人，其发病率以每年8.7%的速率上升，复发率超过30.0%，5年内再次发生率达54.0%；脑卒中患者幸存者中75.0%不同程度丧失劳动能力，40.0%重残。据估算，我国县以上医院每年脑卒中患者的直接医疗费用达120亿元，间接费用高达400亿元以上[3]。我国已成为名副其实的脑卒中大国，对国民健康构成严重威胁。

脑卒中患者往往都会出现不同程度的脑功能障碍，特别是意识障碍发生率高，易出现气道问题，在脑卒中救治全过程作好气道管理对于提高治疗效果，降低病死率非常重要[4]。本文对行人工气道治疗脑卒中患者228例进行回顾性分析，总结在脑卒中救治过程中的气道管理经验与教训[5]，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料在重庆市璧山区人民医院2011年1月至2012年12月收治的脑卒中患者中，选取在诊治过程中紧急建立人工气道的患者236例作为研究对象，其中缺血性脑卒中58例，出血性脑卒中178例（脑出血153例，蛛网膜下腔出血25例）；男131例，女105例；＜40岁8例，40～＜50岁25例，50～＜60岁60例，60～＜70岁65例，≥70岁78例；从发病到入院平均时间为5.26h。接受神经外科手术治疗（开颅手术及颅内血肿微创穿刺清除术）85例。

1.2 方法

1.2.1 判定患者需行紧急人工气道的标准（1）患者出现了气道梗阻现象，表现为通气不畅，吸气性呼吸困难等。（2）患者出现了明显缺氧表现，如口唇发绀、血氧饱和度明显下降或血气分析氧分压低于正常值等。（3）患者出现呼吸衰竭的表现，需行机械通气。（4）患者因意识障碍程度加深，随时有可能出现以上情况或有呕吐、窒息及误吸的可能。

1.2.2 人工气道方法及操作人员在判断患者需行紧急人工气道后10 min内开始建立人工气道，主要方法有：气管插管术、气管切开术、口咽通气道、环甲膜穿刺术。本组紧急建立人工气道的236例患者中，气管插管221例，通过普通（可视）喉镜经口气管插管，插管操作人员有急诊医学科178例，重症医学科18例，麻醉科25例；口咽通气道10例，均为当班护士操作；气管切开4例，操作人员为重症医学科3例、耳鼻喉科1例；环甲膜穿刺1例由急诊医学科操作。根据患者病情由医生选择合适的人工气道方法。

1.2.3 人工气道建立时机来院后急诊医学科就会对患者气道情况进行评估，需紧急建立人工气道者在来院第一时间内即建立有效的人工气道，保证正常通气。来院后立即建立人工气道的患者共181例，占总患者数的76.69%。随着患者进入急救绿色通道，在神经外科、神经内科、手术麻醉科及重症医学科因患者病情变化紧急建立人工气道的时间点平均在入院后16 h，最晚的患者在住院21 d后。在本组所有236例患者中，有5例患者在住院期间因人工气道发生梗阻需重新建立人工气道。

2 结果

2.1 改善缺氧本组患者在建立人工气道前已有缺氧表现的92例，经紧急建立人工气道，配合合适的氧疗方法，在这些原本已出现缺氧的患者中，缺氧情况在10min内改善的有91例（98.91%）。特别需要提出的是经乡镇卫生院转入的患者，因种种条件所限，加之患者住所一般较偏远，转来时往往发病时间已较长，且病情较重，在来本院时因舌根后坠、呕吐物及分泌物影响导致气道不畅引起的缺氧情况较为普遍。对于已出现缺氧表现的脑卒中患者，更应争分夺秒地建立人工气道及氧疗，迅速改善机体缺氧的情况，保护神经细胞。

2.2 减少窒息及误吸的风险本组患者在来院时有不同程度意识障碍的221例；来院时无明显意识障碍，入院后逐渐或突然发生意识障碍的15例，占总患者数的6.36%；所有患者在紧急建立人工气道前均有意识障碍。来本院前患者家属诉已有呕吐史者为93例，来院后医护人员目击到出现呕吐的患者37例，所有患者中出现呕吐130例，占总患者数的55.08%。对于有意识障碍的患者发生呕吐时出现窒息或误吸的可能性非常高，其结果可能直接导致患者死亡或引起吸入性肺炎等并发症间接导致患者病死率提高。紧急建立入工气道可以明显减少窒息及误吸的风险。

2.3 治疗结果本组所有患者236例，治疗结果为好转出院145例，占61.44%，其他91例（38.56%），其中转上级医院进一步治疗16例，转回当地乡镇卫生院继续治疗46例，家属放弃治疗21例，院内死亡8例。在神经内（外）科普通病房中，因患者病情突然变化而需行紧急人工气道的患者共5例，在病情变化前30 min内其意识均为清楚或嗜睡，其治疗结果为3例放弃治疗，1例好转出院，1例院内死亡。

3 讨论

神经细胞的代谢非常活跃，耗氧量大，对缺氧非常敏感，对缺氧的耐受差，容易造成永久性损害。脑卒中患者均为危急重症患者，风险极高，病情随时可能因再出血、癫痫发作等因素急剧变化，特别是早期病灶较小，患者意识尚好的患者，同样不能放松对气道的管理。当病情突变时，患者往往体现为意识状态的变化，在很短时间内患者意识由清楚变为昏睡或浅、深昏迷。随着患者意识的变化，其气道梗阻的情况会有不同程度的发生，患者随之出现缺氧的表现。无论是内科治疗还是外科手术治疗，在治疗全过程中患者的气道管理均是十分重要和关键的问题[6]。早期建立人工气道的患者，并配之以合适的氧疗方案[7]，在治疗全程中，特别是在抢救治疗的早期能够有效地保障患者气道的通畅，保证肺的通气，避免因气道不畅导致患者产生缺氧的情况，并因缺氧导致患者中枢神经系统的再次损害。

在院前急救中，因其工作条件的限制，如现场嘈杂、环境复杂、家属沟通困难等，现场作气管插管在理论上是可行的，但目前的医疗环境导致很多从事院前急救的医师不敢在现场作气管插管。在院前急救中更多是采用了侧卧式体位、徒手开放气道、放置口咽通气道等措施。患者进入医院后，在急诊科或重症医学科医生都经过专门气道管理培训，对此相对较为熟悉，处理及时。但无论是神经内科还是神经外科普通病房，因为专业的原因，对于气道管理的重要性认识都有一定的局限性，对于人工气道的建立与管理在理论和实际操作中还有进一步提高的空间。在患者需要建立紧急气道时一般是求助于麻醉科，导致患者会出现较长的缺氧时间，并可能影响到预后。对于已建立人工气道的患者，其人工气道的管理同等重要。气管插管或气切插管的管理中要注意两点：（1）非计划拨管，在患者意识障碍程度并不是很深的情况下相对较容易发生。在气管插管中，钢丝螺纹管因其纵向易折弯，有时气管插管已从气管中脱出，但其牙垫包括口外部分均保持在大致正常状态，如医护人员不是非常认真仔细检查极可能误认为气道正常；对于部分肢体可活动且较烦躁的患者，肢体的物理可药物约束是必要的，尽管患者意识可能并不清楚，但放置人工气道后不适感还是很强烈的，导致患者有意或无意想要拨出气管插管，给予规范化程序化镇痛、镇静是必要的，可以减轻患者的不适感或不良体验。（2）需行人工气道的患者整体病情较重，合并肺部感染的比例较大，气道内沁物较多[8]，部分患者需行脱水等治疗，且有部分患者痰液黏稠，容易附着于人工道上逐渐增多导致气道突然出现堵塞不畅。在人工气道的管理中要注意气道的湿化，同时可以使用“氨溴索”等药物稀释痰液，或排痰机、人工吸痰等以促进痰液排出。气切导管因其放置的时间一般较长，气管壁内外均可附着痰液等物，需定期更换，如有带内导管的气切导管，因其内导管可取出清洗消毒，对于防止人工气道堵塞有一定作用。

患者病情较为稳定，在普通病房中，仍应重视脑卒中患者的气道管理，每位医生及护士应掌握开放气道的方法，并随时备有相应的设备和工具，在患者病情变化出现气道不畅的第一时间内，就应立即以徒手开放气道，保持气道通畅，然后根据患者病情评估选择合适的人工气道。

因此，在紧急情况下建立合适的人工气道并配之以恰当的氧疗方案，保障神经细胞的氧供，是提高脑卒中患者治疗效果，降低病死率不可缺少的重要环节。

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[5]张为民，方强，程旭萍，等.重症脑卒中早期开放人工气道的临床价值评价研究[J].中国全科医学，2010，13（16）：1757-1759.

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.14.042

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