熊 涛，郑 斌，唐 伟，谢正权

（1.荣昌县人民医院泌尿外科，重庆402460；2.重庆医科大学附属第一医院泌尿外科，重庆400016）

B超引导下标准通道经皮肾镜双导管碎石术治疗复杂性肾结石疗效分析

熊 涛1，郑 斌1，唐 伟2，谢正权1

（1.荣昌县人民医院泌尿外科，重庆402460；2.重庆医科大学附属第一医院泌尿外科，重庆400016）

目的评价B超引导下标准通道经皮肾镜双导管碎石术（PCNL）治疗复杂性肾结石的疗效。方法选取2012年9月至2014年9月在荣昌县人民医院泌尿外科接受标准通道PCNL治疗复杂性肾结石的患者64例，对其临床资料进行回顾性分析。结果所有患者均为一次性成功建立工作通道，其中单通道62例，双通道2例。手术时间110～207 min，平均（159±17）min。一期结石残余率为12.5%（8/64），二期结石残余率为3.13%（2/64）。术后住院时间9～14 d，平均（11.0±0.2）d。64例患者无一例死亡，3例患者术中发生大量出血，其中2例立即中止手术，夹闭肾造瘘管并加压牵拉，后经持续膀胱冲洗，绝对卧床休息，输注红细胞、血浆、冷沉淀等对症治疗后好转，1例立即行开放手术修补，经保守治疗后好转。无感染性休克、胸腹腔脏器损伤、肾蒂损伤等严重并发症发生。术后随访2～15个月，平均7个月。2例患者在术后3个月出现患侧肾积液加重，行静脉尿路造影检查提示肾盂输尿管交界处狭窄，输尿管镜下留置F6双J管2个月后好转。结论B超引导下标准通道PCNL治疗复杂性肾结石具有碎石清石速度快、创伤小、住院时间短等优点，但需要做到术前严格把握手术指征并充分准备，术中慎重选择穿刺盏、注意穿刺深度，碎石时动作轻柔，术后密切观察。

肾造口术，经皮；导管，留置；碎石术；肾结石/超声检查；治疗结果

近年来，B超引导下标准通道经皮肾镜碎石取石术（PCNL）已被大多数泌尿外科医生视为治疗复杂性肾结石的首选方法[1]。以往的气压弹道、钬激光等碎石方式对于复杂性肾结石均存在不同程度的碎石效率低、结石残留率高等缺点。近年来本科开展B超引导下标准通道PCNL治疗复杂性肾结石有效克服了以上不足，取得了良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年9月至2014年9月在重庆市荣昌县人民医院泌尿外科接受标准通道PCNL治疗的复杂性肾结石患者64例，其中男49例，女15例；年龄28～69岁，平均（49.7±4.9）岁。单侧肾结石61例，3例双侧患者中2例对侧肾结石不需治疗，1例对侧输尿管末端结石先行输尿管镜碎石后再纳入本研究。多发性肾结石57例，部分鹿角形结石6例，其中完全鹿角形结石1例，孤立肾结石1例。经术前CT三维成像测量，结石横径 0.5～3.0 cm，平均（1.4±0.9）cm；纵径 1.0～4.2 cm，平均（2.4±0.7）cm；前后径0.5～1.8 cm，平均（0.9± 0.7）cm。术前无积液2例，轻度积液14例，中、重度积液48例。伴肾功能不全2例，泌尿系统感染12例，其中脓肾2例。泌尿系统感染患者均使用敏感抗生素治疗3 d左右，复查体温、尿常规及血常规正常后再行手术。64例患者中2例曾行肾盂切开取石术，5例曾行外冲击波碎石术（ESWL），3例曾行输尿管上段切开取石术。合并糖尿病7例，高血压5例，心律失常2例，慢性阻塞性肺疾病3例。

1.2 方法

1.2.1 所有患者术前均完善血常规、凝血分析，尿液培养，心电图等常规检查以及泌尿系CT平扫联合三维成像和静脉尿路造影（IVU）等专科检查。术前合并泌尿系感染患者均使用广谱抗生素治疗2～5 d，体温、尿液分析及血常规正常后再手术。术前合并高血压、糖尿病、心律失常、慢性阻塞性肺疾病等内科疾病的患者，请相关科室协助治疗，将内科疾病控制到相对较为安全的范围后再行手术。

1.2.2 所有患者均采取气管插管全身麻醉。先行患侧输尿管镜检查，并安置F5输尿管导管并妥善固定。再取俯卧位，腰部垫高，输尿管导管外接生理盐水，距离患者高度约50 cm，使形成人工肾积液。在B超辅助下确定穿刺点和方向，穿刺点一般选择在脊柱旁开10～12cm，也就是腋后线偏后12肋下。B超辅助下行经皮肾穿刺，一边进针一边在B超下观察针尖位置，在B超显示针尖进入肾盏后拔出穿刺针芯，若有尿液（积液）溢出，则说明穿刺已成功。随后，固定穿刺针并将斑马导丝从穿刺针中尽可能多地置入肾集合系统，然后以确定的穿刺点为中心，切开两侧皮肤0.5～1.0 cm。拔出针芯在导丝引导下行逐级扩张建立操作通道，先从F8开始沿导丝逐步扩张至F16扩张鞘，建立皮肾通道，再用输尿管镜观察目标肾盏及通道，调整好角度及位置，换套叠式金属扩张器，继续沿导丝逐级扩张至F22并推入剥皮鞘，置入F20.8肾镜。如果穿刺液为脓液则只行经皮肾造瘘术并抗菌治疗1周，尿培养阴性后再行手术（因研究需要将该类患者纳入一期手术统计）；如果尿液颜色清亮，则开始碎石。采用瑞士EMS公司5代超声弹道双导管系统进行碎石清石。气压弹道输出频率为14 Hz左右，超声能量输尿管设定为80%左右。对于单一通道不能有效清石的较大鹿角形结石，在患者身体情况和时间允许的情况下，可尝试建立第2条通道进行碎石取石。取石结束，斑马导丝引导下放置F6双J管，检查肾盂肾盏无明显出血后放置F16肾造瘘管，肾造瘘管适当牵拉以止血。置肾造瘘管既能充分引流尿液，防止尿液外渗，又可以通过压迫减少出血，还保留了操作通道，为二期手术提供方便。术后常规应用抗生素预防感染并严格监测生命体征、观察尿液颜色，术后7 d左右复查尿路平片（KUB），阅片无残留结石后可夹闭肾造瘘管，夹管后若无漏尿、发热等症状则可拔管出院，1～2个月后拔除双J管。由于小于或等于0.4 cm的结石可自行排出，将KUB显示大于0.4 cm的结石纳入PCNL术后有残余结石[2]。残余结石大于1.5 cm或位于肾下盏需要再行手术的患者，暂不拔肾造瘘管，术后1周左右行二期碎石取石术。残余结石小于或等于1.5 cm，则选择行ESWL。出院后常规要求患者至少门诊随访半年，随访内容包括血常规、泌尿系B超及KUB。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示。

2 结 果

所有患者均为一次性成功建立工作通道，其中单通道62例，双通道2例。手术时间110～207 min，平均（159± 17）min。术后7 d复查KUB，45例完全取尽结石；11例残余结石小于或等于0.4 cm，给予排石治疗；3例残余结石小于或等于1.4 cm，行ESWL；5例残余结石大于1.5 cm或位于肾下盏，行二期手术。二期手术后仍有2例残余结石大小为0.4～1.5 cm，再次行ESWL。一期结石残余率为12.5%（8/64），二期结石残余率为3.13%（2/64）。术后住院时间9～14 d，平均10.2 d。64例患者无一例死亡，3例患者术中发生大量出血，其中2例立即中止手术，夹闭肾造瘘管并加压牵拉，后经持续膀胱冲洗，绝对卧床休息，输注红细胞、血浆、冷沉淀等对症治疗后好转，1例立即行开放手术进行修补，经保守治疗后好转。无感染性休克、胸腹腔脏器损伤、肾蒂损伤等严重并发症发生。术后随访2～15个月，平均7个月。2例患者在术后3个月出现患侧肾积液加重，行IVU检查提示肾盂输尿管交界处狭窄，输尿管镜下留置F6双J管2个月后好转。

3 讨 论

自1981年Wickham将PCNL正式命名以来[3]，随着材料学、超声学、电子工程技术的不断发展和广泛应用，PCNL在穿刺引导方式、穿刺通道选择、碎石方式上也有了飞跃的进步。

PCNL成功的关键是建立并保持合理的经皮肾穿刺通道[4]。传统的X射线引导穿刺虽然比较直观，但有以下几点不足：（1）X射线图像显示的是二维平面，其对结石准确位置及集合系统缺乏立体空间判断；（2）X射线具有放射性，医患长时间暴露在射线中可导致许多负面影响；而且X射线不能动态观测，增加了手术的难度；（3）造影剂过敏者、孕妇、儿童是X射线检查的绝对禁忌证，肾功能不全、孤立肾、移植肾也是其相对禁忌证，一定程度上缩小了PCNL的适应范围。随着超声医学的不断发展及泌尿科医生对B超技术的掌握，B超引导下穿刺被越来越多的泌尿科医生所接受。B超引导下穿刺与X射线相比有以下几点优势：（1）B超下穿刺可持续监测进针的方向、深度和角度；降低了穿刺过深或进入其他盏的概率；（2）B超无放射性，降低了医患的安全风险[5]，而且B超相比X射线有更宽的适应范围。本研究中64例患者均采用B超定位及穿刺，且所有患者均为一次性成功建立超作通道。

理想的工作通道要满足2个条件：（1）选择皮肤到肾盏距离最短；（2）经该通道尽可能让肾镜到达各组肾盏能最大限度地处理结石[6]。Atallah等[7]通过对上、中、下3个盏穿刺的对比研究发现，上盏穿刺径路并发症明显高于下盏和中盏。因为上盏穿刺极易损伤胸膜；虽然中下盏穿刺并发症的发生率很接近，但是中盏穿刺并发症程度低于下盏穿刺并发症，故认为经皮肾镜取石术选择中盏穿刺径路，具有并发症相对较少且较轻的优点。李逊等[8]研究发现穿刺后组肾盏可通过摆动镜体进入前组肾盏，特别是后组中盏入路时，能更大程度上从后组肾盏进入肾盂、输尿管上段甚至肾上盏及肾下盏，可最大限度地同时处理全部肾盏、肾盂和上段输尿管结石。根据Atallah等[7]和李逊等[8]的研究，后组中盏穿刺径路可最大限度地处理各盏结石且并发症少。所以本组64例患者均选择经后组中盏建立第一操作通道。

有研究表明，24～34 F大通道相比14～16 F的微通道，在行扩张及碎石过程中会更容易撕裂肾血管，增加术中出血[9]；但14～16 F通道在处理复杂结石时将会延长手术时间，长时间的持续灌注将提高患者发生低体温的概率，同时其他并发症发生率也会相应增加。标准通道（22F）目前已被国内绝大多数泌尿外科医生选择，因为该通道既能保证碎石清石效率，又能减少术中出血，且可以置入多种新型的标准肾镜及超声、气压弹道、钬激光等多种腔内碎石工具进行多种能量形式的腔内碎石[10]。

瑞士EMS第5代气压弹道联合超声碎石清石系统是近几年在临床上逐步推广应用的碎石清石仪器。它既能单一选择行超声碎石或气压弹道碎石，又能以双导管的工作方式行气压弹道联合超声碎石。2种碎石方式同时运用结合了超声清石和气压弹道碎石的优点，明显提高了效率，缩短了手术时间[11]。此外，负压系统不仅可以及时将粉碎的结石吸至体外以提高清石效率，而且可降低肾盂压力，减少反流和尿外渗[12]。作者在使用该双导管碎石系统处理复杂性肾结石时有以下两点体会：（1）当碎石探杆较细时，碎石探杆与超声探杆之间空间大，有利于清石，但较细的碎石探杆在处理复杂的质地较硬的结石时效率较低；当碎石探杆较粗时，碎石效率明显提高，但由于碎石探杆与超声探杆之间空间缩小，又降低了清石效率。这就要求医生根据结石的质地、大小选择适当的组合方式；（2）负压吸引装置如果进入空气，则容易因空气栓塞导致吸引效果欠佳。因此，务必要保持超声探杆头在液体环境中进行负压吸引。

其他腹腔脏器的贯通伤、严重感染、大出血即是PCNL术常见的严重并发症[13]。PCNL术中大量出血常常是由于肾盏颈撕裂或肾皮质撕裂，这种情况主要是术侧肾脏与周围粘连导致肾脏活动度差或术者在对操作通道以外肾盏进行碎石取石过程中镜体过度摆动所致[14-15]。作者的经验教训是，术前仔细阅读IVU和尿路CT增强扫描+三维重建选择好目标肾盏，穿刺时注意宁浅勿深，最好在穿刺引流出尿液的情况下再开始逐级扩张。术中不能因为追求取尽结石而过度摆动镜体，如果出现肾实质裂伤或静脉性出血，立即终止碎石并放置肾造瘘管适当牵拉，多数情况下出血可以自行停止；如果是大血管出血或动脉性出血，则需立即输血补液抢救休克并同时中转开放手术止血[16]。

综上所述，B超引导下标准通道PCNL治疗复杂性肾结石具有碎石清石速度快、创伤小、住院时间短等优点，但需要做到术前严格把握手术指征并充分准备，术中慎重选择穿刺盏、注意穿刺深度，碎石时动作轻柔，术后密切观察。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.14.035

:B

:1009-5519（2015）14-2180-03

2015-05-28）

熊涛（1980-），男，四川泸州人，硕士研究生，主治医师，主要从事微创泌尿外科临床工作；E-mail：7450377@qq.com。

郑斌（E-mail：zb0515@163.com）。