郭 凯综述，吕麟亚审校

（重庆医科大学附属儿童医院肿瘤外科，重庆400014）

肿瘤患儿化疗前后营养状态评估及营养支持研究

郭 凯综述，吕麟亚审校

（重庆医科大学附属儿童医院肿瘤外科，重庆400014）

儿童，住院；肿瘤；抗肿瘤联合化疗方案；营养评价；营养支持；综述

小儿肿瘤是在一定致病因素作用下引起的组织学和生物学行为的改变，是一种慢性消耗性病变，尤其在癌症晚期和化疗期间，患儿总是处在一种恶性营养不良状态。近年来，随着对肿瘤患儿营养代谢过程认识的进一步加深，给予肿瘤患儿规范、及时的营养支持治疗显得尤为重要[1]，尤其是在化疗期间，有效的营养支持治疗可提高患儿的化疗耐受性，提高免疫力、减少化疗并发症，提高生活质量及远期生存率（例如晚期的神经母细胞瘤、急性非淋巴细胞白血病、肾母细胞瘤等）。本文将对近年来肿瘤患儿化疗前后的营养评估和营养支持治疗进行综述。

1 小儿肿瘤营养不良发生率调查

目前，国内外文献对营养不良的判断标准存在多样性，各大医疗机构及各研究报道主要通过测定患儿的体质量、身高、体质量指数（BMI）、三头肌皮褶厚度（TSFT）、中上臂周径（MUAC）、手臂脂肪面积（AFA）等生长发育指标及血清蛋白（主要为清蛋白）、血红蛋白、前清蛋白、内脏蛋白、血肌酐等血液学指标来进行营养状况的评价。Harras[2]报道，发展中国家的小儿肿瘤患者中，营养不良的发生率约50.00%，而在发达国家，主要针对急性非淋巴细胞白血病、晚期神经母细胞瘤患儿，营养不良发生率10.00%～50.00%。Donaldson等[3]对同一医疗机构中肿瘤患儿营养状况进行统计分析指出，良性肿瘤患儿与恶性肿瘤患儿营养不良发生率基本一致，差异无统计学意义（P＞0.05）；而在恶性肿瘤患儿中，伴发远处转移者的营养不良发生率可达40.00%，远高于未发生转移者。

2 导致肿瘤患儿营养不良的主要原因

2.1 肿瘤负荷 一般来说，肿瘤负荷是指肿瘤对机体的危害程度，比如，肿瘤大小、部位、活跃程度、有无局部压迫症状、有无远处转移及是否引起多器官功能衰竭等，评价肿瘤负荷的指标包括：肿瘤标志物（甲胎蛋白、铁蛋白、人绒毛膜促性腺激素）、肿瘤大小、部位、尿香草扁桃酸、消耗情况（清蛋白、血红蛋白等）。肿瘤患儿中，体内负荷超载往往由于肿瘤细胞的快速无抑制性生长引起。很多小儿恶性肿瘤早期临床表现不典型，确诊时往往属于晚期，如小儿腹腔内恶性肿瘤，发病早期常无疼痛、腹胀，无明显局部压迫症状，体表常不能触及包块，未能引起足够重视，待有明显临床表现时，往往肿瘤已较大或伴有远处转移等，导致此时肿瘤负荷大。

2.2 小儿肿瘤的代谢特点 肿瘤患儿营养不良主要与糖类、脂质、蛋白质的代谢改变，所导致的纯能量丢失、低效率的能量代谢有关[4]。肿瘤患儿葡萄糖的获取主要通过膳食及糖异生，恶性肿瘤内糖类的氧化利用减少，而无氧酵解却大大增加，导致乳酸大量产生，乳酸在肝脏内经Cori循环形成葡萄糖，葡萄糖又回到肿瘤再次循环，这一过程的实质是促进了肿瘤的生长，同时损耗了大量能量，这必然会引起机体对葡萄糖、能量的需求增加；脂肪分解产生甘油、脂肪酸，甘油是糖异生的原料，脂肪酸在营养缺乏时可作为能量产生的酶作用物，上述耗能循环导致机体对甘油、脂肪酸的需求增加，即脂肪分解增多；体内总脂肪量的减少也可引起恶病质素分泌的增加，肿瘤坏疽的发生率增大，恶病质素主要由巨噬细胞分泌产生。输注葡萄糖并不能抑制肿瘤患儿的胰高血糖素分泌，晚期和已发生远处转移的肿瘤患儿中，往往会出现外周胰岛素抵抗及葡糖糖不耐受。肿瘤患儿单核细胞分泌干扰素-1（IFN-1）、IFN-6增多，可引起蛋白质分解增多，尤其是血清清蛋白的分解消耗增多，最终导致低蛋白血症的发生。肿瘤患儿体内蛋白质的转换加快，也可能导致其营养不良的发生。如造成晚期神经母细胞瘤患儿营养不良的原因是肿瘤分泌血管活性畅肽导致儿茶酚胺分泌过多，引起水泻伴钾大量丢失[5]。而晚期肾母细胞瘤的营养不良主要是由于巨大包块压迫肺、胃肠道引起腹痛、食欲减退、恶心、呕吐等症状，导致摄入量不足、丢失量过多。

肿瘤患儿的年龄、体温、性别、营养状况及病理状况，如感染、手术、创伤等均可影响代谢率，尤其是营养状态。除一些晚期肿瘤患儿外，小儿一般很少出现静息能量消耗的增加，静息能量的消耗与食物摄入量也无明显关联。

2.3 化疗对肿瘤患儿的影响 目前国内对小儿肿瘤的治疗主要以化疗为主，某些小儿实体瘤可视情况行手术切除，很少应用放疗。Mejía-Arangure等[6]对105例墨西哥急性淋巴细胞白血病患儿进行调查研究发现，经多次化疗后，高营养风险组与低营养风险组患儿的营养不良发生率均有增加，且高营养风险组高于低风险组。Delbecque-Boussard等[7]对多例低营养风险急性淋巴细胞白血病患儿进行调查研究发现，随着化疗次数的增多，患儿出现营养不良的概率越来越高；且化疗强度越大，化疗后骨髓抑制越重，营养不良的发生率越高。化疗导致患儿营养不良的原因主要包括两方面：一是因为化疗不良反应，如铂类、环磷酰胺可导致严重的胃肠道反应，长春新碱、长春花碱可引起肠梗阻等；二是因为化疗药物对代谢的干扰，化疗药物不同程度地干扰了糖类、蛋白质、脂质代谢[8]。结合众多研究，肿瘤患儿行化疗时，短期内会增加营养不良的发生率，营养不良可降低化疗耐受性，必须早期给予规范化的营养支持治疗。

3 肿瘤患儿的营养评估指标

目前常用的营养评估指标有：体质量、身高、BMI、体质量损失率、TSFT、MUAC、上臂肌围（AMC）、AFA、血清清蛋白、血红蛋白、转铁蛋白、内脏蛋白、身体含水量、生物电阻抗、骨扫描、血肌酐等。常用的营养不良诊断指标有[9-10]：（1）患儿体质量较病前降低15%以上；（2）身高或体质量之百分位点目前降低2个百分位数，例如患儿患病前身高位于同龄、同性别儿童中的第75～90百分位点，但目前降低至第25～50百分位点；（3）血红蛋白低于80 g/L；（4）血清清蛋白低于32 g/L；（5）MUAC、AMC、AFA、TSFT低于同地域、同龄、同性别健康儿童的第5百分位点。

Lemos Pdos等[9]对1 154例血液肿瘤和实体瘤患儿进行长期随访发现，以体质量、身高作为诊断标准，初诊时营养不良发生率约为10.85%；而以TSFT、MUAC、AMC作为诊断标准时，其营养不良发生率分别为27.02%、24.74%和13.83%。某些类型的肿瘤可能掩盖营养不良，将TSFT与MUAC相结合，能更准确地评估肿瘤患儿的营养状况，避免营养不良的漏诊。其还指出，肿瘤初诊时进行营养评估，是防止营养状况恶化的最佳时间。换言之，患儿初诊肿瘤时，应根据其分期、临床表现、有无局部压迫、有无远处转移等评估患儿有无近期发生营养不良的风险，对于已发生营养不良或近期有高营养风险的患儿，及时、规范化的营养干预显得尤为重要。

Sala等[11]研究指出，体质量、身高、BMI 3个指标的特异性不高，尤其是在一些腹腔恶性肿瘤中，包块巨大，导致体质量测定值偏高；血白蛋白、转铁蛋白、内脏蛋白等反应性指标易受发热、感染影响[12]；而分别用O18、生物电阻抗测定身体含水量、体脂含量及DXA检查来评估营养状态较为准确，但对技术要求较高，操作繁杂，不易普及；当DXA检查无法进行时，部分患儿可通过血肌酐来评估营养状况。TSFT、MUAC在评估肿瘤患儿营养状态时，特异性最高，且操作简单，无创伤，易普及。

当肿瘤患儿长期营养摄入不足或损耗过多时，应进行规范营养干预，尤其在化疗期间，营养干预必须尽早。Sala等[11]在研究中还指出，因营养不良的定义、测定方式、研究人群、地域、治疗方案的不同，在进行肿瘤患儿营养评估时，要充分结合地域、人群特异性，对比当地同龄、同性别、健康儿童。

4 营养支持的方法

小儿肿瘤的营养支持方法包括肠内营养和肠外营养。肠内营养是指经口或喂养管提供维持人体正常代谢所需的营养物质的一种方法，包括口服法和管饲法，优点是费用较低，给药方便，更能较好地维持肠黏膜的屏障功能、促进肠道蠕动，增加肠血流，使营养物质的吸收、利用更符合生理，但其存在感染、腹泻[13]、损伤胃肠黏膜等并发症。肠外营养指通过静脉途径提供人体代谢所需要的营养物质，也称之为全胃肠外营养，包括周围静脉营养和中心静脉营养。其并发症包括气胸、血胸、血管神经损伤、臂丛神经损伤、胸导管损伤、感染及血栓性静脉炎等。

刘长凤等[14]对同一医院38例白血病患儿调查研究发现，化疗前后给予患儿规范、充足的肠内营养，供给足够的蛋白质和热量，可有效减轻化疗后胃肠道反应，并使营养不良的发生率降低。另有研究发现，肿瘤患儿化疗过程中，肠外营养：（1）可有效预防低蛋白血症的发生，并在低蛋白血症的治疗上发挥巨大作用；（2）可提高化疗耐受性（例如神经母细胞瘤、急性非淋巴细胞白血病、肾母细胞瘤等）；（3）可有效促进营养状况的改善，提高患儿免疫力，尤其是出现化疗后骨髓抑制时，降低机会性感染的发生率，如卡氏肺孢子虫感染、肺结核等；（4）可降低蒽环类药物的心脏毒性的发生率和改善预后。但是，对于发生严重骨髓抑制的肉瘤患儿，肠外营养并不能起到较好的效果[15-16]。

肿瘤患儿情况比较特殊，肠内营养、中心静脉营养、周围静脉营养并无绝对的应用指征，需根据临床情况而定。在Jones等[8]进行的回顾性研究中，总结并对比了各种营养支持方法对化疗肿瘤患儿的影响，得出以下结论：（1）肠外营养在增加体质量、热量、血清清蛋白及蛋白质的吸收上优于肠内营养；（2）中心静脉营养在增加能量及蛋白质吸收方面优于周围静脉联合肠内营养；（3）但是周围静脉营养联合肠内营养比中心静脉营养更能有效增加血清清蛋白。肿瘤患儿初诊时，需尽快进行营养状态评估，TSFT、MUAC是最佳评估指标，当患儿已存在营养不良或近期有高营养风险时，应首先予以肠内营养[17-19]，因其细菌移位的风险较肠外营养小，且营养物质的摄入、吸收方式更符合生理，更能维持胃肠道的正常结构；研究发现，胃肠道功能正常的肿瘤患儿，营养配方中加入精氨酸、谷氨酸、鱼油、可吸收性核苷酸等可使肠内营养更有效；而胃肠道功能受损的患儿，肠内营养配方中适合以氨基酸、低聚糖、低脂肪含量三酰甘油作为蛋白质、糖类、脂肪来源；当肠内营养无法为机体代谢提供足量的营养物质或胃肠道功能严重受损时，可考虑予以周围静脉营养；有文献报道，当胃肠道功能受损需长期肠外营养超过28 d时，就有中心静脉营养的指征[20]；Jones等[8]的研究也可以提供一个重要的参考标准。肠内营养、周围静脉营养、中心静脉营养在肿瘤患儿的整体治疗方案中并不是单一的，需联合应用才能更好地发挥效果[21]。

总体来说，肿瘤患儿因营养不良而导致的恶病质是常见的，大部分肿瘤患儿初诊时存在轻度营养不良或营养风险；化疗期间，营养不良的发生率大大增加。有学者研究指出，恶性肿瘤患儿有20%是死于“饥饿”，即营养不良[22-23]。Tenardi等[24]对139例尤文氏肉瘤和骨肉瘤患儿进行跟踪随访发现，早期给予营养干预的患儿，化疗过程中严重营养不良的发生率降低，而患儿的远期存活率提高。因此，给予肿瘤患儿规范、早期的营养支持治疗尤为重要，尤其是化疗期间，营养支持不仅可以改善营养状况、预防营养不良的发生，还可以提高免疫力，提高化疗耐受性，减少化疗后骨髓抑制、恶心、呕吐、腹泻、吸收不良、肠梗阻、黏膜炎症、味觉障碍、器官功能衰竭等并发症，提高患儿生活质量，提高远期生存率[25-27]。

[1]Siegel R，Naishadham MA，Jemal A.Cancer statistics，2013[J].CA Cancer J Clin，2013，63（1）：11-30.

[2]Harras A.Cancer rates and risks[M].4th ed.Philadelphia：Diane Publishing，1996：215-220.

[3]Donaldson SS，Wesley MN，DeWys WD，et al.A study of the nutritional status of pediatric cancer patients[J].Am J Dis Child，1981，135（12）：1107-1112.

[4]Picton SV.Aspects of alterated metabolism in children with cancer[J].Int J Cancer Suppl，1998，11：62-64.

[5]Pencharz PB.Aggressive oral，enteral or parenteral nutrition：prescriptive decisions in children with cancer[J].Int J Cancer Suppl，1998，11：73-75.

[6]Mejía-Arangure JM，Fajardo-Gutíerrez A，Bernáldez-Ríos R，et al.Nutrition state alterations in children with ALL during induction and consolidation of chemotherapy[J].Arch Med Res，1997，28（2）：273-279.

[7]Delbecque-Boussard L，Gottrand F，Ategbo S，et al.Nutritional status of children with acute lymphoblastic leukemia：a longitudinal study[J].Am J Clin Nutr，1997，65（1）：95-100.

[8]Jones L，Watling RM，Wilkins S，et al.Nutritional support in children and young people with cancer undergoing chemotherapy[J].Cochrane Database Syst Rev，2010（7）：CD003298.

[9]Lemos Pdos S，de Oliveira FL，Caran EM.Nutritional status of children and adolescents at diagnosis of hematological and solid malignancies[J]. Rev Bras Hematol Hemoter，2014，36（6）：420-423.

[10]Frisancho AR.New norms of upper limb fat and muscle areas for assessment of nutritional status[J].Am J Clin Nutr，1981，34（11）：2540-2545. [11]Sala A，Pencharz P，Barr RD.Children，cancer，and nutrition—a dynamic triangle in review[J].Cancer，2004，100（4）：677-687.

[12]Brennan BM.Sensitive measures of nutritional status in children with cancer in hospital and in the field[J].Int J Cancer Suppl，1998，11：10-13.

[13]Natchu UC，Bhatnagar S.Diarrhoea in children：identifying the cause and burden[J].Lancet，2013，382（9888）：184-186.

[14]刘长凤，陈改云，吕全军.肠内营养支持对化疗患儿营养状况的影响[J].医药论坛杂志，2004，25（20）：36-37.

[15]丁利芳.肠外营养对癌症患者化疗后营养状况和免疫功能的影响[J].中国实用医药，2014，19（14）：29-30.

[16]Rickard KA，Godshall BJ，Loghmani ES，et al.Integration of nutrition support into oncologic treatment protocols for high and low nutritional risk children with Wilms′tumor.A prospective randomized study[J].Cancer，1989，64（2）：491-509.

[17]Silva FM，Bermudes AC，Maneschy IR，et al.Impact of early enteral nutrition therapy on morbimortality reduction in a Pediatric Intensive Care Unit：a systematic review[J].Rev Assoc Med Bras，2013，59（6）：563-570.

[18]闫晶晶，牟绍玉，张慧，等.营养支持对有营养风险患者临床结局影响的队列研究[J].重庆医科大学学报，2014，39（6）：892-895.

[19]Schoonees A，Lombard M，Musekiwa A，et al.Ready-to-use therapeutic food for homebased treatment of severe acute malnutrition in children from six months to five years of age[J].Cochrane Database Syst Rev，2013，6：CD009000.

[20]雷忆华，郑珊.儿童肿瘤病人的营养评估和营养支持[J].临床小儿外科杂志，2002，1（5）：357-359.

[21]陈敏，梁文艳.早期营养支持对食道癌同期放化疗患者胃肠功能恢复的影响[J].牡丹江医学院学报，2014，35（4）：82-83.

[22]Yang G，Wang Y，Zeng Y，et al.Rapid health transition in China，1990-2010：findings from the Global Burden of Disease Study 2010[J].Lancet，2013，381（9882）：1987-2015.

[23]Siegel R，DeSantis C，Virgo K，et al.Cancer treatment and survivorship statistics，2012[J].CA Cancer J Clin，2012，62（4）：220-241.

[24]Tenardi RD，Frühwald MC，Jürgens H，et al.Nutritional status of childrenand Young adults with Ewing sarcoma or osteossarcoma at diagnosis and during multimodality therapy[J].Pediatr Blood Cancer，2012，59（4）：621-626.

[25]Sala A，Rossi E，Antillon F，et al.Nutritional status at diagnosis is related to clinical outcomes in children and adolescents with cancer：a perspective from Central America[J].Eur J Cancer，2012，48（2）：243-252.

[26]Fajardo-Guttierez A，Sandoval-Mex AM，Mejia-Arangure JM.Clinical and social factors that affect the time to diagnosis of Mexican children with cancer[J].Med Pediatr Oncol，2002，39（1）：25-31.

[27]Linga VG，Shreedhara AK，Rau AT，et al.Nutritional assessment of children with hematological malignancies and their tolerance to chemotherapy[J].Ochsner J，2012，12（3）：197-201.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.14.020

:A

:1009-5519（2015）14-2146-04

2015-03-11）

郭凯（1989-），男，山东青岛人，硕士研究生，主要从事临床小儿外科临床工作；E-mail：852402979@qq.com。

吕麟亚（E-mail：1905669939@qq.com）。