谭海菁

(佛山市第一人民医院，广东省佛山市528000)

1 前言

随着医疗卫生体制改革的深化进行，公立医院逐步被推向市场，管理者不得不从过去只满足于收支平衡的财务管理理念转变为重视效益的管理理念。然而，履行社会保障功能这一义务，又使公立医院不可能像企业一样追求利润的最大化。如何平衡社会效益与经济效益之间的关系，使医院在国家政策导向下得以生存和发展，是困扰医院管理层的主要问题。

2 公立医院法人治理的困惑

公立医院的法人治理是指为实现公立医院出资者目的，平衡所有者、经营者以及利益相关者的若干制度安排。在这若干制度中，公立医院的法人治理结构是核心，其所要解决的是所有者和经营者的委托和代理关系，是所有者和经营者的权利配置格局，是关于政府、公立医院以及公立医院管理者的职责、权利和义务的制度化安排[1]。目前公立医院的法人治理结构是受制约的。

2.1 经营政策导向不明确

公益性的特殊身份决定公立医院不能像企业一样追求经济利润的最大化。

企业的财务管理目标大致有三种:利润最大化，资本利润最大化(或每股盈利最大化)，企业价值最大化。所谓企业价值，指的是投资者报酬的现值，即未来一定期间归属于投资权益的现金流量，按考虑风险报酬率的资本成本换算。

财务管理目标影响医院的经营政策。在财政投入逐渐缩减的情况下，公立医院需要自给自足，取得经济补偿，但同时又不能完全追求利润，造成医疗费用的持续上升，增加公众负担。因此，公立医院的财务管理目标不可能是前面两种。从政府对国有资产运营目标分析，公立医院的财务管理目标应该是保证资金安全的前提下，稳健提升国有资产的价值。测量的尺度是未来现金流量的现值，这点与上述第三点财务目标接近，但必须考虑投资风险报酬率。确切地说，医院不可以亏损。

2.2 医院自主权不完整

虽然医疗行业与民生息息相关，但在同业竞争日益激烈的背景下，公立医院实际上已逐步走向市场，却又不能以市场为导向，自主权因此受到限制。

2.2.1 政府对医院经营的参与。公立医院经营权是公立医院对国家授予其经营管理的财产依法享有的占有、使用、收益和处分的权利。目前，政府对公立医院经营权的参与情况是:

(1)财产处分权。公立医院处分财产，必须经卫生主管部门审核，再交财政资产管理部门审批，达到一定规模，必须报当地人民政府审批。

(2)收益分配权。医院的公益性决定国家并不直接参与收益分配，而是以再投入的方式支持医院在公益方面的贡献。一是公立医院医疗收入免征营业税。公立医院的医疗服务由政府定价，而非执行市场调节价，实际上是政府锁定了医疗服务的盈利空间，然后通过税收优惠政策进行调节，以维护医疗服务的公益性。二是医院结余分配转入事业基金。根据《医院会计制度》规定，事业基金的主要用途是弥补亏损。虽然新制度规定“对于事业基金滚存较多的医院，在编制年度预算时应安排一定数量的事业基金”，但如何使用并无具体规定。可以说，医院使用事业基金的权限是受限制的，这主要基于事业基金具有资本金性质，一般情况下不得减少。然而，从医院持续经营的角度分析，事业基金的组成部分已逐步由政府投入的资本金演变为资本金加留存收益，即包括资本增值部分。医院的收支结余转入事业基金是保证医院实现的净利润有一部分得以留存，一方面保证医院有足够的资金弥补以后年度可能出现的亏损，另一方面满足医院维持或扩大经营活动的资金需要，实际体现为政府对医院的再投入。

(3)经营性占有和使用权。医院作为独立法人依法享有经营权。但出于对国有资产流失的防范，这种自主权是受到限制的。在重大项目投资上，除经医院管理层集体决策外，卫生主管部门和政府资产管理部门也有不同程度的界入。

大型医疗设备购置需经卫生主管部门论证。根据《大型医用设备配置与使用管理办法》规定:“大型医用设备管理品目分为甲、乙两类。资金投入量大、运行成本高、使用技术复杂、对卫生费用增长影响大的为甲类大型医用设备，由国务院卫生行政部门管理。管理品目中的其他大型医用设备为乙类大型医用设备，由省级卫生行政部门管理。”医疗机构获得《大型医用设备配置许可证》后，方可购置大型医用设备。

对外投资必须经过充分的可行性论证，并报经主管部门(或举办单位)和财政部门批准。医院应在保证正常运转和事业发展的前提下严格控制对外投资，投资范围仅限于医疗服务相关领域。

2.2.2 经营决策受多重限制。为优化区域卫生资源配置、防止医院的商业行为泛滥，国家主管部门采取了一系列管理措施，进一步限制公立医院的市场行为。

(1)公立医院规模扩张受到限制。2014年国家卫生和计划生育委员会下达了关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知，规定:严格控制公立医院床位审批;严格控制公立医院建设标准;严格控制公立医院大型医用设备配置;严禁公立医院举债建设。

(2)绩效激励机制不允许有个人创收指标。国家卫生计生委、国家中医药管理局制定了加强医疗卫生行风建设“九不准”政策，明确规定不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩、不准开单提成。

3 公立医院法人治理观念与行为的转变

3.1 影响治理观念转变的因素

组织是一个与其具体环境相互作用、相互依存的系统，并随时注意着其一般环境的潜在作用[2]。不同的组织面临着不同的具体环境，对医院来说，政府机构、患者、供应商、内部员工都是医院具体环境的相关要素，是医院的利益相关者。如前所述，政府机构对医院法人治理的结构影响最大。如果解决政府作为所有者和医院作为经营者的委托和代理关系，建立完善所有者和经营者的权利配置格局是政府的事，那么建立内部治理机制则是医院自身的行为。建立完善内部治理机制，是提高公立医院市场竞争力的重要因素。

3.2 利益相关者视角下内部治理机制的建立

基于利益相关者视角的内部治理机制主要包括政策风险防范机制、客户关系管理、监督制衡机制、激励机制等[3]。

3.2.1 政府机构。政府机构代表国家作为投资人对医疗机构实施监管，最重要是保障国有资产的增值和保值，但同时又防止公立医院完全以市场为导向，过渡扩张并造成医疗费用的上涨。政府出台的一系列政策，包括财税政策、物价政策、医保政策、政府采购政策、区域性资源配置政策等，对医院来说，具有不确定性，是不可控因素，其产生的风险属于系统性风险。因此医院管理层必须要解读政策，把握政策方向，在不背离政策的前提下制定医院的经营方针，既要保证医院不亏损，又要控制发展的规模和速度。当然，保持与政府机构良好的关系是重要环节。

3.2.2 患者。患者是医院的客户，客户关系管理(CRM)日益受到医院的重视[4]。医院的客户关系管理具体包括客户信息的收集和群体分析、客户资源的开发和维持、导诊指引、客户投诉的处理、“三长一短”(挂号排队时间长、看病等候时间长、取药排队时间长，医生问诊时间短)的解决方案等。客户资源的开发和维持主要有以下三个方面:

(1)医保政策。随着社会医疗保险覆盖面的扩大，医保政策对医疗机构的客户资源影响越来越大。例如，某医院成为社会医疗保险门诊定点医疗机构后，门诊量将会增加;成为跨区域医保定点协议单位后，来自其他区域的患者将会增多。

(2)患者认知价值。患者认知价值是医院让渡给患者，且能让患者感受到的实际价值，表现为患者购买医疗服务总价值与购买总成本之间的差额。患者购买总价值是患者购买医疗服务所期望获得的一系列利益，包括疗效、诊间和诊后服务等。购买总成本包括付费额、等候时间、消耗的体力和精力等。如果能够保证患者更快、成本更低地获得所需要的医疗服务，患者对该医院的就诊倾向越高。例如，某综合性医院的儿科医生不足，病人候诊时间长，而同一地区的妇幼保健院配备了大量的儿科医生，病人候诊时间短。在医疗服务总价值基本相同的情况下，病人会考虑时间成本因素，从而选择到妇幼保健院就诊。

(3)患者满意度。患者满意度是患者感知价值与期望价值对比的结果，感知价值与期望价值相符为满意，大于为非常满意，小于为不满意。患者满意度影响患者的忠诚度和医院的口碑，因此要维持客户资源就必须提高患者的满意度。

3.2.3 供应商。在供应链管理环节上，监督制衡机制的建立必不可少，主要包括控制成本、建立诚信和防范商业贿赂[5]。

(1)控制成本。在采购货物和服务时，买卖双方在价格上的博弈是不可回避的。医院应建立专业的采购团队，了解和分析市场，尤其对于大型采购，应组织使用科室和采购部门进行价格论证，审计和纪检参与，有效降低采购成本。

(2)建立诚信，严格按约定时间付款。这不但有利于医院规划资金流，更有利于维护经济活动的良性循环。

(3)防范商业贿赂。这是保障医院服务质量和患者利益，乃至整个医院服务行风的底线，并倒逼医院完善内部控制，在采购环节上形成相关部门和人员相互制约的监督机制。

3.2.4 内部员工。员工的工作态度，影响医院的效率和创造力;员工流失，可能带走医院的技术和客户资源。因此，稳定员工队伍和提高员工积极性，是医院可持续发展的基础，也是医院建立完善激励机制的出发点。

在医疗行业的现行政策下，公立医院不能直接以创收作为内部员工的绩效考核指标。但过于强调经济效益以外的因素，又会使医院陷入另一个困境。例如，高端人才如缺乏经济方面的奖励措施，会被民营或外资医院挖走。因此，在建立员工激励机制方面，有必要增加行业影响力指标和有利于个人成长的指标。有利于个人成长指标包括科研成果、创新技术或方法等。行业影响力指标可以通过市场占有率来量化。例如，某医院的骨科是省级重点学科，其诊治的骨伤病人数量在本地区医疗机构当中是最多的。由此可界定该医院骨科的行业影响力居于所在地区之首。医院可从绩效奖励和资源投入方面制定扶持该学科发展的激励措施。由此可见，完善的激励机制，可以反过来正确引导医院管理层的经营决策行为。

[1] 王发省，王建军.公立医院法人治理结构研究[J].中国医院管理，2009(10):16－17.

[2] 斯蒂芬.P.罗宾斯.管理学[M].4版，北京:中国人民大学出版社，2001:67.

[3] 齐璐璐，沈辉.利益相关者理论下公立医院的文化价值取向[J].现代医院管理，2014，(10):36.

[4] 农圣，李卫平，农乐根.公立医院治理制度改革的利益相关者识别分析[J].中国医院管理，2014，(7):4－7.

[5] 王湘生，宁德斌，杜颖，等.县级公立医院补偿机制改革利益相关者的行为分析[J].中国医院管理，2014，(5):21－23.