姚红梅，段小艺，李晨皎，缑永强，吴保平，左煌，王健生＊＊（.西安交通大学第一附属医院，西安市7006；.武功县中医院，陕西省武功市700）

单病种防治协作体系在分级诊疗模式构建中的作用*

姚红梅1，段小艺1，李晨皎1，缑永强1，吴保平2，左煌1，王健生1＊＊
（1.西安交通大学第一附属医院，西安市710061；2.武功县中医院，陕西省武功市712200）

分级诊疗是有望解决看病难、看病贵的一个可行模式，但现有医疗资源配置模式导致基层医院资源短缺、医疗服务能力不能满足群众的就医需要。患者的就医意向、基层医院人力资源配置不足、双向转诊机制不健全等因素严重制约了分级诊疗的实施与推进。单病种防治协作体系通过以常见疾病的防治为切入点，充分利用区域内的优势医疗资源，通过疾病防治协作加强区域合作及区域资源的合理化运用，不断提升基层医疗资源配置和医疗服务水平，提高当地老百姓的满意度，切实推进分级诊疗的实施。

分级诊疗；单病种；防治协作体系

【DOI编码】 10.3969/j.issn.1672-4232.2015.06.009

分级诊疗是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现专业化，将大中型医院承担的一般门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构，形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的格局。探索建立、实施分级诊疗模式是深化医改、突破医改瓶颈的关键，也是改善基本医疗服务资源配置与利用状况和有效缓解“看病贵、看病难”问题的基本出路。新医改实施以来，我国许多地方对分级诊疗工作进行了积极探索，开展了试点推广工作，取得了一定进展和成绩。但长期以来，由于医疗卫生资源分布不均衡，双向转诊和分级诊疗就医模式尚未真正建立，要想真正实现“小病进社区、大病进医院”，尚有很多难题需要解决。

1　影响分级诊疗实施的因素

1.1患者就医意向

在现有医疗资源配置模式下，患者就医多会选择设备齐全、技术一流的大型综合医院。2014年中国青年报社会调查中心一项调查（13 288人参与）显示：平时看病选择去大城市大医院（三级）占41.7%，去县市区级医院（二级）占19.5%，选择去社区、乡镇等基层医院（一级）占27.6%；对于选择医疗机构时看重的因素中最在意“医生水平高”者占67.8%，“医疗设施好”占27.4%、“医药价格”占21.4%和“距离近”占21.0%；还有人看重“有熟人”（15.8%）、“是不是医保定点医院”（12.3%）、“不排队”（8.9%）和医院“规模大、等级高”（4.2%）等。调查中68.3%的受访者不信任身边社区医院的水平，62.9%的受访者表示在目前的分级诊疗下，不会选择社区医院。调查结果说明，患者在社区就诊的意识不强，很多患者担心基层医生对小病的误诊或拖延会酿成大病。随着我国医改工作的逐步推进，虽然各级基层医疗卫生机构的硬件条件得到极大改善，设备多了，就诊环境也好了，但依旧得不到老百姓的信任，服务效能仍处于低水平、低层次阶段，群众即使患常见病、多发病，仍涌向大医院就诊，看病难的问题依然很突出。

1.2基层医院人力资源配置不能满足实际需要

2013年，北京协和医学院社会科学系对全国9省市45家医院的5882名医务人员的问卷调查结果显示，50.1%的医务人员认为当前推行分级诊疗制度所碰到的主要困难是“基层医疗人才紧缺”，提升基层医院服务能力的根本是人才。而我国的现状是目前基层医院人才奇缺，西部地区不少基层医院仅仅拥有个位数的执业医师，医技、护理、药师等人才更是奇缺，很大程度上限制了医院服务能力与水平。城市社区普遍存在人员编制不足和待遇偏低；医护配比不合理，护士数量少；高素质人才缺乏、难获取、易流失和缺乏有效的绩效管理和激励机制等问题［1］，导致社区卫生服务能力较差，难以取得群众信任，从而出现大医院人满为患的现象。我国政府已经把全科医生制度提升为一种基本的医疗制度，各医学院校也在加大全科医生的培养力度，但“5+3”的培养模式意味着这些数量有限的高素质的全科医生无法在短期内扭转我国基层医疗人才短缺的现状。

1.3医疗机构间双向转诊机制不健全

目前我国三级医院与基层医疗机构构建的“双向转诊”制度，一定程度上实现了优质医疗资源共享，但由于医疗资源配置不平衡，双向转诊呈现出“上转容易、下转困难”的现象［2］。目前试点改革中，社区和基层首诊制、分级医疗、双向转诊的就医新秩序尚在建设中，实行社区/基层首诊制的前提是社区基层的卫生服务水平达到相当水平，而大部分地区尤其西部地区县乡级医疗机构和社区卫生服务水平短期内难以有效提高。同时，试点中的分级医疗体系中，不同级别的医疗机构没有形成合理分工前提下的联动机制，难以建立严格而规范的转诊制度，同时“没有详细转诊标准”和“机构间缺乏信息沟通”也是影响双向转诊效果的主要原因［3］。

2　基于单病种防治协作网络体系的分级诊疗模式

2.1基本思路

单病种协作防治网络体系是以疾病防治为切入点，通过联合多学科、多领域的疾病防治专家，以人力资源协助为主、辅以技术资金和硬件支持，在基层医院和大型三甲综合医院之间建立协作关系，通过医疗资源的合理再分配，实现大型综合医院、基层医院和患者的互利共赢［4］。而实施分级诊疗的前提是以促进基本医疗服务资源有效配置和利用为基础，通过提高基层医疗机构服务能力，增强群众对基层医疗卫生服务的信任感和认同度，实现制度性的基层首诊分级就诊，改变目前无序就医的格局，引导患者合理使用医疗资源［5］。

新医改背景下，如何充分发挥陕西省疾病防治协作网络体系已有的资源优势和联络服务平台作用，加强区域医疗分工协作，建立“基层首诊、分级医疗、双向转诊、上下联动”的医疗服务模式是值得探索的问题。

2.2开展单病种协作，推进分级诊疗实施

2.2.1完善三级卫生医疗网络建设，建立区域医疗协作机制。依托陕西省建立的以乳腺疾病为代表的单病种协作医疗模式——陕西省抗癌协会乳腺疾病防治协作网络体系，进一步推广、发展协作单位，加快建立基层医院和大型三甲综合医院之间的三级医疗卫生服务网络。该体系以西安交通大学医学院第一附属医院为区域中心，挂靠专业学术团体陕西省抗癌协会，选取具有代表性的县市级医院作为协作组成员单位，与所在辖区的乡、镇、村卫生院（所）密切联系并友好合作。目前，该体系已在陕西省内10个行政区域86个县拥有90家协作单位，成员主要包括二级、三级综合医院、妇幼保健院和中医医院等及其所在辖区乡、镇、村卫生院（所），覆盖人口达2000余万。依靠该网络体系在省内已有的资源优势和联络服务平台作用，以多学科、多领域专家为技术支持，通过资源共享、技术交流和规范诊治、双向转诊等形式加强上下级成员单位的紧密联系和合作，建立不同医疗机构间的分工协作机制，全面促进区域医疗发展［6］。

2.2.2推动优势医疗资源下沉，提高基层医疗机构服务能力。依靠协作组的上下联络平台作用，加强上下级医院的合作，共享基础病例资料和最新研究进展，加强上下级医师间的联系，不定期进行临床病例分析讨论，分享临床诊疗经验，通过上下级成员单位的讨论研究，结合区域特点，制定出符合本地现状的疾病诊治规范，使疾病的诊治从辅助检查、治疗方式、长期随诊做到有据可依，能够更科学、更准确地指导医务人员在日常工作中执行疾病诊疗规范［7-8］。在此基础上，建立统一的质控和培训体系，制定客观的转诊标准和合理有序的转诊流程，完善上下转诊，使各成员单位互利共赢。从而实现三级医院的设备、技术、信息等优势医疗资源的下沉和共享，优化三级卫生医疗网络的建设，提升基层医疗机构服务能力，加强区域合作及区域资源的合理化运用。

2.2.3创新基层卫生人员培养模式，建立健全“守门人”制度。该协作体系注重远程医学信息平台的构建和应用，通过免费专业论坛、资料共享、远程会诊等多种形式，实现在线、实时、快速、高效的指导。采取在岗培训为主、脱产培训为辅的继续教育方式，很大程度上克服了传统模式因脱产进修（学习）影响经济收入的弊端，同时也节省了培训费用，提高了学员的积极性。此外，定期组织专家指导团深入到基层，对基层医生的临床技能进行手把手地指导与帮助，结合临床实践中存在的共性问题进行有针对性的专门培训［9］。建立疾病专业培训基地，通过床头查房与指导、技术观摩、专家讲座、学术会议、远程会诊、在线答疑、继续医学教育等多种形式为基层医疗工作者提供规范、科学的培训，培养和造就一批具有高水平临床技能的基层卫生人才和全科医师，使基层从业人员专业素质不断提升，切实发挥“守门人”作用。

2.2.4提高广大群众对疾病与政策的认知，树立对基层医疗单位的信心。该协作体系通过广泛调研，以人群实际需求为指导，定期邀请大医院的知名专家组成指导团，深入基层和成员单位一起开展不同层面和层次的义诊、普查和科普宣教等多种形式的公益活动，提高广大群众对疾病的认知程度，增强自我防范、自我检查意识，加大疾病预防力度。同时一方面通过促进城乡卫生资源的合理分配，落实国家适宜技术的推广与普及［10］，提高基层医院的整体实力，使他们承担一些常见病、多发病的诊疗任务，达到疾病的合理分流，逐步树立群众对基层医疗单位的信心；另一方面通过对分级医疗、双向转诊等国家政策和相关知识的宣讲，促进群众对医疗保障制度、医疗政策稳定性和系统性的认知，引导患者合理就医，从客观上减少基层医疗资源的闲置和不必要的浪费。

分级诊疗是有望从根本上解决看病难、看病贵的新模式，如何高效实施取决于基层医院服务能力的提升和群众对基层医院的信任感和认同度等因素。单病种协作体系的构建在构建区域协作平台、发挥大医院医疗优势、促进优势医疗资源主动下沉、创新医疗教育模式、提升基层医院服务能力和通过主动服务提高群众对基层医院的信任感和认同感等方面，作了一些前期探索和经验积累，对分级诊疗的推动具有积极作用和现实意义。

［1］黄德圣，潘小妹.医院分级诊疗的现状及对策［J］.基层医学论坛，2014，（34）：4727-4729.

［2］付强.促进分级诊疗模式建立的策略选择［J］.中国卫生经济，2015，34（2）：28-31.

［3］胡豫，孙晖，熊占路，等.分级诊疗模式下大型公立医院应对策略分析［J］.中华医院管理杂志，2015，31（4）：250-252.

［4］王健生，李晨皎，缑永强，等.单病种防治协作体系在医联体中的推动作用［J］.现代医院管理，2014，12（5）：34-35.

［5］王虎峰，王鸿蕴.关于构建分级诊疗制度相关问题的思考［J］.中国医疗科学管理，2014，4（1）：28-30.

［6］王健生，汪洋，张明鑫，等.新医改背景下疾病防治协作体系的发展与探讨［J］.现代医院管理，2014，12（2）：7-9.

［7］王健生，武雅俐，赵志龙，等.单病种协作模式在统筹城乡卫生资源中的作用［J］.现代医院管理，2013，11（1）：35-37.

［8］王健生，李艳，代永亮，等.深化医药卫生体制改革下乳腺癌单病种协作防治体系的发展探讨［J］.现代肿瘤医学，2013，（21）：157-158.

［9］杨敬宇，杨永宏.双向转诊是构建农村分级诊疗体系的基础［J］.中国医疗保险，2014，（12）：18-20.

［10］ 孙士东.浅析目前分级诊疗体系的现状［J］.中国保健营养，2014，12（5）：2750-2751.

（编辑马兰）

Effect of Single-disease Prevention and Treatment Cooperative System on the Establishment of Graded Diagnosis and Treatment Mode

YAO Hong-mei1，DUAN Xiao-yi1，LI Chen-jiao1，GOU Yong-qiang1，WU Bao-ping2，ZUO Huang1，WANG Jian-sheng1
（1.First Affiliated Hospital，Medical School，Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China；2.Hospital of Traditional Chinese Medicine of Wugong County，Wugong，Shaanxi 712200，China）

It is expected that graded diagnosis and treatment can be the feasible model to solve the problems of difficulty in seeking medical care and costliness in seeing a doctor.However，the current distribution of medical resources causes the following problems：there is the shortage of resources in grassroots hospitals，and medical service can not meet the masses'demands for medical treatment.Patient's intention of seeking medical care，inadequacy of personnel resources in grassroots hospitals and the imperfect two-way referral system impact greatly the implementation and promotion of graded diagnosis and treatment.With the facts that common disease prevention and treatment is taken as the starting point in the system of single-disease prevention and control，and the regional superior medical resources are fully used，grassroots medical resource distribution and medical service，and local people's satisfactory degree are constantly improved，and the implementation of graded diagnosis and treatment is feasibly promoted by means of regional cooperation and coordination of disease prevention and treatment，and the rational use of regional resources.

graded diagnosis and treatment；single-disease；system of prevention and treatment cooperation

R197

A

1672-4232（2015）06-0028-03

陕西省社科项目“新医改背景下城市新型区域医疗协作服务体系构建与质量管理研究”（2015R014）

王健生（1970-），男，博士，主任医师；研究方向：临床肿瘤学。

2015-08-25