杨 鸿 陈 素 陈 霞 施婧瑶

(福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004)

临床医学专业学位的提出是近年来我国医学学位与研究生教育改革的重要措施之一，是我国临床医学高层次专门人才培养方式的战略性调整[1]。临床医学专业学位研究生作为医学高层次专门人才，其培养目标是具有较强的临床分析和思维能力，较熟练地掌握临床技能和临床科研方法，成为复合型、应用型的临床医师[2]。专业学位型俗称临床型，要求具备极强的临床能力，因此，临床能力的训练是临床医学专业学位研究生培养的核心，是决定培养质量的关键因素。而据一项针对天津市15所三级医院硕士专业学位研究生临床培养情况的调查显示，目前医学专业学位研究生的临床培养质量仍有待提高，培养现状不容乐观，存在重理论、轻实践，重论文、轻技能，重科研、轻临床的情况[2]。临床医学专业学位研究生将是未来临床工作的主力军，是体现临床医疗队伍素质和临床医疗工作水平的重要载体，培养高水平的临床医学专业学位研究生，是适应社会对高层次临床医师需求的重要举措，此项工作至关重要，迫在眉睫。

目前，我国的医学院校在临床医学专业学位研究生临床能力培养上均存在一些问题，以下进行简要阐述。

一、研究生临床能力培养存在的普遍问题

1.缺乏统一、规范的培训考核制度

我国的医学院校研究生，尤其是中医药院校的临床专业学位的研究生培养缺乏统一、规范的培训考核制度[1]，临床带教科室无章可循，对轮转的研究生管理不严格，科室内无专人负责对研究生的学习、工作质量进行监督管理，研究生在临床实习中随意性较大，在本科阶段未掌握的临床知识、技能往往在就读研究生后仍然不能规范、全面地掌握。

2.临床技能考核评价方法单一

临床技能是由许多相互依赖而又相互独立的能力组成，就某一种评价方法而言，有可能适应某种特定的评价需要。如多选题加论述题考试运用在理论考试中，有涉及知识面广、评分标准客观的优势，但它所评估的能力范围有限，其本身带有随机猜中概率的缺憾，使它的可靠性降低。实践性考试中的床边考试，具有临床过程的真实性，但因主考人和病人可变因素难以控制，对每个学生很难做到公平。因此，用单一的考核方法评价学生的临床技能是不客观的。

3.缺乏统一规范的技能评价体系和量化标准

各医学院校对在校学生进行临床技能的评价大都各行其道，有的学校只进行出科理论考试，无出科技能考核;有的学校只有出科考试，无毕业考试;有的学校甚至以出科鉴定代替技能考核，缺乏一种规范且连续完整的评价体系，难以充分体现学生的临床能力水平。此外，有些院校虽有严格的要求和出科考核制度，但没有做出具体的、严格的量化指标，考核中所参照的评分标准亦各有不同，不同考官对同一操作的考察重点与量分标准参差不齐，主观性大，难以公平、准确地反映出学生的技能水平，影响培养质量的提高。

4.临床实际动手操作机会少

随着人们对医疗卫生服务要求的不断提高，患者维权和自我保护意识的增强，各种法律法规的完善，使医学教学产生了伦理学的冲突[3]，加之各医学院校不断扩招，学员数量不断增加，临床资源有限，生均实践资源相对减少，导致学生在临床轮转期间直接接触病人进行临床操作的机会不多，操作时心理压力大，无法反复练习，难以实现能力的提高。

5.缺乏临床思维的训练

临床技能是医者临床能力的综合体现，除了要求掌握如四大穿刺、换药、心肺复苏等基本技能操作外，也要求具备一定的临床思维能力，能够进行临床病例的分析和诊断处理。临床思维贯穿于临床工作始终，带教中常因临床工作繁忙忽略对学生临床思维的引导与培养，学生循规蹈矩、按部就班，缺乏应变和分析能力。

二、临床能力培养与评价体系改革方案

针对上述共性问题，结合我校临床医学专业学位型研究生培养实际情况，对我院轮转培养的研究生研究如下临床能力培养及评价体系的改革方案，以期提高培养质量。

1.构建临床能力培训考核平台

充分利用我院作为省级住院医师规范化培训基地的平台，借鉴住院医师规范化培训模式，在我院成立临床技能培训中心，专职负责全院临床技能培训和考核工作。中心工作着重于加强实践教学，落实并监督临床科室临床技能带教的实施，督促带教质量的提高。中心将引进各种模拟设备，通过医学训练模型进行临床模拟教学、训练及考核，并加入标准化病人模拟病情，以此减轻临床带教压力，避免伦理冲突，增加学生实际动手机会，切实提高医学生的实际操作能力。

2.完善培训考核制度、统一标准

(1)建立规范的培训考核制度

制度不完善管理不严格，是造成研究生临床技能水平不高的原因之一[4]。完善的制度可以规范管理，及时发现问题并纠正，有利于培养质量的提高。一是完善临床教学管理制度，规范临床带教行为。教学管理部门根据教学要求制定针对研究生培养的管理制度，明确导师职责、带教科室职责、带教教师职责、学生管理规定等一系列规章制度，以及临床轮转、出科考试、阶段考核、毕业考核等环节具体、细化的措施，确保研究生的临床培养有章可循。二是实施临床教学质量监控制度。注重临床带教质量评估，培训与考核工作建立评价与反馈机制，及时发现问题并反馈，制定强化各环节的过程监管，确保培养方案落实到位，这样既可指导管理部门改进培训工作，也可使研究生认识到自身的不足，加强主动学习的意识，同时，将考核结果及时反馈给导师，使导师有针对性地加强指导，为强化专业学位研究生的培养质量提供可靠的制度保障[4]。

(2)组建师资、统一标准

由临床技能培训中心负责成立临床考核专家组，专家组成员来自各临床科室高年主治以上职称人员。考核组成员依据操作规范确认并统一操作评分表和评判标准，并明确规范考核流程，以期实现切合临床、标准一致、评判公正的目标，减少主观因素影响。

三、编写研究生临床能力考核大纲

根据新修订的研究生培养方案，结合住院医师规培要求，制定研究生临床技能考核大纲，大纲需详细规定各专业在进行临床轮训期间应掌握的各科技能项目、操作要求和能力水平，以保证培养过程标准规范，有据可依。

四、改革临床教学方法

1.注重增强临床思维能力的培养

学生临床思维能力应与技能操作水平同步并重，在培养过程中加入临床案例教学，引入国际先进的PBL(Problem－Based Learning，PBL)教学模式，其主要采取以小组形式的床边教学与案例讨论，针对病人存在的问题，组织学生围绕问题进行临床思维，通过对问题的分析判断和推理验证，把所学的相关知识重新组合，在学生们的讨论中解决病人的实际问题。实践证明，研究生群体更适应PBL教学，尤其对于已具备一定基础的临床医学专业学位研究生而言，非常适合采用PBL教学进行临床思维和实践的高水平强化训练，PBL有助于临床医学专业学位研究生自学、临床操作、团队合作、分析问题和解决问题等能力的提高[5]。

2.加强临床技能培训

学生轮转期间，各临床科室需参照研究生临床能力考核大纲规定的内容和要求，有计划地对在科研究生进行本科室相关技能的培训，并组织和要求学生动手操作练习，保证在轮转结束前切实掌握本科室基本技能，达到考核大纲规定的能力水平要求。

五、改革临床考核方法

学生在院期间采用平时考核、阶段考核、毕业考核三部分相结合的形式，其中平时考核与阶段性考核作为形成性评价评估方式，毕业考核作为综合性评价的指标，共同构建起临床医学专业学位型研究生的临床能力评价体系。

1.平时考核

平时考核以出科考核形式进行，由各临床科室教学秘书组织实施，为保证评判标准的统一，各科室需参照考核大纲的要求，使用统一的临床技能操作评分表，对出科研究生的操作考核进行一一评分，该项分数作为研究生的平时考核成绩登记入册。

2.阶段考核

阶段考核由临床技能培训中心组织实施，每三个月进行一次，主要对近三个月所轮转科室的技能要求进行抽考，及时掌握研究生的在科实习情况。考核标准参照考核大纲要求，使用统一的临床技能操作评分表，拟采用国家执业医师实践技能考试的形式(三站式考试)，由专家考核组进行考核评分，全面考核学生的临床技能和思维能力。针对考试情况采取导师反馈制，对于未通过阶段考核者，由导师组织强化培训，并由临床技能培训中心组织统一补考。

3.毕业考核

毕业考核由学校统一组织。

以上共同构成我院对临床医学专业学位型研究生临床能力的培养和评价体系，要求做到以制度约束和规范，在日常带教中严格要求，定期检查与反馈，及时发现和改进，在有限的临床轮训期间，扎实掌握研究生临床能力考核大纲所规定的全部内容，稳抓培养质量，提高学生临床能力水平。

医学是一门实践性非常强的学科，临床技能和实践能力的培养是医学教育的重点[6]，我院作为福建中医药大学第一临床医学院，每年承担百余名研究生的临床培养任务，只要充分利用临床资源，调动临床师资，不断探索、总结，认真实施，持续完善和改进培养和评价体系，一定能稳步提高教学质量，培养出更多优秀的、合格的高素质医学高层次人才。

[1]王振涛，等.提高医学专业研究生临床能力教学模式实践研究[J].中医药管理杂志，2012，2(20):139－140.

[2]周幸园，等.某三级医院专业学位研究生临床能力培养需求调查[J].解放军医院管理杂志，2013，6(20):568－570.

[3]吕晓东，等.中医院校学生临床能力培养的几点思考[J].中国高校科技，2013，9:51－52.

[4]梁金葵，等.临床医学硕士专业学位研究生临床能力的培养现状分析及对策[J].中华医学教育探索杂志，2012，4(11):341－344.

[5]朱琳，等.临床医学专业学位研究生培模式改革[J].中华医学教育探索杂志，2013，1(12):14－16.

[6]黄晓晶，等.加强口腔临床医学专业学位研究生教育的思考与建议[J].中国高等医学教育，2011，7:87－89.