肝胆管结石合并胆管癌手术患者围术期的护理

2015-02-22白超群

现代医药卫生 2015年10期

关键词：胆瘘胆管癌肝胆

白超群

（重庆永荣矿业有限公司总医院，重庆402460）

肝胆管结石合并胆管癌手术患者围术期的护理

白超群

（重庆永荣矿业有限公司总医院，重庆402460）

目的探讨对肝胆管结石合并胆管癌患者实施围术期护理的临床效果。方法对2011年3月至2014年6月该院收治的43例肝胆管结石合并胆管癌需手术患者给予围术期护理，加强手术患者的预见性护理意识，有针对性地对患者进行皮肤、心理、饮食、病情等方面的护理，增强患者的自信心及手术耐受力，术后加强病情观察，预防并发症的发生。评估患者术后的恢复情况及出院时的护理满意度。结果43例肝胆管结石合并胆管癌手术患者恢复均较好，1例发生肺部感染，1例发生胆瘘，无切口感染、腹腔内大出血等严重并发症，经对症处理，均治愈。所有患者均未发生护理并发症，护理满意度为100.00%。结论加强对肝胆管结石合并胆管癌手术患者的围术期护理，能提高患者的临床治疗效果，体高患者满意度，促进患者康复。

胆管肿瘤/护理；胆结石；胆管，肝内；围手术期护理

肝胆管结石在我国发病率较高，且近年来发病趋势有所增高，发病率在0.33%左右[1]。而肝胆管结石合并胆管癌早期难以发现，肝胆管结石合并胆管癌患者肝功能较差、体质较虚弱，对手术的耐受性较差，且术后容易发生各类并发症[2-3]。故对肝胆管结石合并胆管癌手术患者给予有效的围术期护理尤为重要。2011年3月至2014年6月本院共收治43例肝胆管结石合并胆管癌患者，均对其行肝切除术，并给予预见性的围术期护理，取得了满意效果，现将护理内容报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2011年3月至2014年6月本院收治的43例肝胆管结石合并胆管癌患者，所有患者均经CT、MRI检查，其中男31例，女12例；年龄38～77岁，平均（50.5±4.5）岁。临床表现黄疸18例，持续性右上腹疼痛36例，发热30例，肝大3例，腹部肿块1例，体质量减轻4例。肝胆管结石病程2个月至20年，平均（9.3±1.7）年。既往有胆道手术史17例，术后肝内残石9例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法所有患者均在全身麻醉下行开腹手术，根据各患者情况选择相应的术式。

1.2.2 术前护理

1.2.2.1 常规护理（1）详细询问患者病史，了解患者的病情及一般资料，如年龄、职业、文化程度、生活习惯、饮食嗜好、既往史、药物过敏史及家庭经济状况，对患者营养状况进行评估。密切观察并记录患者的呼吸、脉搏、血压等，每天测量体温，如有体温升高，观察患者有无寒战，注重询问患者有无腹痛等不适。做好抗感染处理，嘱患者多休息、少活动。（2）协助患者完成各项术前检查，并向患者及家属讲解检查项目的相关知识及重要性，使其能够正确配合进行逆行胰腺胆管造影等特殊检查，从而减少因检查带来的各种不适，并降低相关并发症的发生。（3）因肝胆管结石会引起阻塞性黄疸，故患者常常会存在皮肤瘙痒症状。告知患者应勤剪指甲，避免搔抓、抓破皮肤。平时应以温水洗浴，忌用肥皂等洗浴用品，如情况严重，可配合应用药物洗浴缓解临床症状。

1.2.2.2 心理护理肝胆管结石常反复发作，患者长期经受疾病折磨，加之合并胆管癌，使其心理负担较重，易产生恐惧、焦虑的心理。护理人员多关心、关爱患者，注重与患者的沟通交流，入院后要选择科学的方式向患者及家属讲解肝胆管结石及胆管癌的相关疾病知识，使其正确认识疾病，并对手术方式、手术的必要性及治疗效果进行解释，以便得到患者及家属的良好配合，消除其顾虑，并介绍成功病例加强其信心；亲自示范，使患者学会术前、术后与医护人员的配合技巧。多与患者谈心，使患者放松心情，维持良好的情绪，从而保证手术的顺利进行。

1.2.2.3 饮食护理低脂饮食，忌生冷、油腻、高蛋白、刺激性食物，忌烟酒，增加维生素的摄入量。对有急性炎症的胆管癌患者，嘱其禁食，给予消炎利胆治疗，必要时行胃肠减压。如患者处于慢性炎症期，可进食少量半流质食物或普食。

1.2.3 术中护理调整手术室温度在适宜范围内，核对患者的个人信息，开放静脉通道，帮助患者摆好手术体位。术中提高无菌观念，密切观察患者的呼吸、心率、脉搏及血压等各项生命体征，如有变化及时提醒医生，并做好相应的处理。

1.2.4 术后护理

1.2.4.1 病情观察根据手术方式，帮助患者采取舒适的体位，保持呼吸道通畅。术后常规给予吸氧，适当增加吸氧时间，加速腹腔内残留二氧化碳的排出[4]。注重观察患者的呼吸、脉搏、体温、血压、中心静脉压等生命体征；对伤口渗血、渗液的加强观察，监测并记录尿量、引流液情况；建立有效的静脉通道，维持水、电解质平衡。术后可能因血管结扎线松动或脱落、术中电凝止血的凝痂脱落、胆囊床或肝断面渗出血、腹腔内血管损伤等，出现腹腔内大出血现象[5]，所以护理人员应注重观察患者的腹部情况，一旦发现异常应立即予以对症治疗。

1.2.4.2 营养支持术后患者体质较虚弱，一般情况较差，术后机体处于高代谢及负平衡状态，应及时补充营养，可予以肠内营养或全肠外营养支持，以改善全身营养状况，促进患者康复。

1.2.4.3 疼痛护理观察患者疼痛部位、性质、程度，如有无压痛、反跳痛等腹膜刺激征，结合患者生命体征，及时发现术后并发症并报告医生，及时处理，同时协助其做好生活护理，减轻患者的不适。

1.2.4.4 引流管护理肝胆管结石合并胆管癌手术难度大，手术时间长，术后引流管较多，各引流管均应妥善固定，向患者详细讲述各引流管的用途，注重对引流管的保护，防止脱落、折叠、扭曲、受压、阻塞及自行拔管，保持引流通畅。观察并记录引流液的量、颜色及性质，应警惕胆瘘的发生[4]。（1）胃肠减压管：胃管末端接负压吸引装置，有效的胃肠减压能减轻胃肠道的张力，及时有效地吸出胃液，防止呕吐或吻合口瘘的发生。如术后48～72 h患者排气排便，即可判断肠蠕动恢复，可拔除胃肠减压管。（2）腹腔引流管：术后腹腔引流液初期常为寻星液，容易阻塞导管，故要及时观察并处理。注意观察引流液的量、颜色、性状，记录引流液的量，定期更换引流袋，固定引流袋的位置，防止逆行感染。若引流量超过200 mL/h，且为血性引流液，则提示腹腔内有活动性出血；若引流液中含有胆汁，则考虑胆瘘，要及时报告医生，积极处理[6]。如果患者出现食欲减退、腹胀等症状时，应警惕引流不畅；如发现发热、腹痛及黄疸加重时，应警惕胆道梗阻，应及时予以有效处理。一般需留置腹腔引流管5～7 d。（3）T型管：留取适宜的长度，管道过长容易扭结，阻碍胆汁引流，增加胆道或胆肠吻合口压力，容易发生胆瘘；过短则限制患者翻身活动导致引流管脱出，造成胆瘘。正常情况下，引流液呈淡红色或褐色，为300～500 mL/d，如胆汁引流量明显减少，查看是否有泥沙结石阻塞，可用生理盐水冲洗，但压力不宜过高，以防吻合口瘘的发生，或每周用0.2%甲硝唑250 mL清洗2～3次，使阻塞的泥沙结石及其他絮状物及时排出[7]；如胆汁引流液为鲜红色血性液体，检查是否为吻合口出血或胆道出血，要积极处理。术后3～4 d患者可坐起或逐渐下床活动，平卧时引流管位置不可高于腋中线，站立时应低于腹部切口，以免胆汁逆流感染。

1.2.4.5 胆瘘护理胆瘘在胆道术中的发生率并不低，如处理不当，后果较严重，甚至可危及生命。一般为肝断面胆管瘘、胆肠吻合口瘘等。对疑有胆瘘的患者，每天测定腹腔引流液中胆红素的含量，如有上升趋势或明显偏高，则应考虑为胆瘘。胆瘘应保持引流通畅，给予营养支持疗法，改善患者的全身症状，促进瘘口愈合。

1.2.4.6 预防感染帮助患者扣背，指导患者进行有效的咳嗽、咳痰，并予以雾化吸入沐舒坦，预防肺部感染的发生。密切观察手术切口是否有渗液、渗血等情况发生，对渗血、渗液较多的要及时更换敷料，进行切口消毒，避免感染。如切口局部出现红、肿、热、痛等症状，在术后吸收热过后体温再次升高，则要积极予以处理[8]。

1.2.5 出院指导患者应遵医嘱规律用药，坚持服用消炎利胆药物2年，并定期检查，适量运动，但不宜从事重体力活动，避免过度疲劳。饮食宜清淡、高蛋白、高维生素、低脂饮食；多食用具有抗感染、抗癌作用的食物；注意维生素的摄入，保持大便通畅。如出现黄疸、腹痛、发热等症状时应随时就诊。

2 结果

本组43例肝胆管结石合并胆管癌患者手术均较成功，经悉心照护，只有1例发生肺部感染，1例胆瘘，无切口感染、腹腔内大出血等严重并发症，治疗护理效果较好。经调查，患者对护理人员的照护非常满意22例（51.16%），满意11例（22.58%），一般10例（23.26%），总满意度达100.00%。

3 讨论

近年来，胆管癌的发病率有所增高，而肝胆管结石并胆管癌的报道也不少[9]。有报道胆管癌在肝胆管结石的发病率为0.36%～10.00%，也有学者统计为2.0%[10]。肝胆结石引起的慢性炎症长期反复刺激容易诱发胆管癌。肝胆结石病胆管癌患者一般胆结石病史较长，加之胆管炎反复发作，极易合并严重黄疸、肝功能受损及胆汁淤积性肝硬化，一般情况较差[11-12]。治疗肝胆管结石合并胆管癌以手术切除治疗效果最佳[13]。但由于患者长期受病痛折磨，心理承受能力较差，情绪波动较大，易影响病情的进展。本组研究表明，对肝胆管结石合并胆管癌手术患者实施有效的围术期护理，患者并发症较少，仅1例发生肺部感染，1例胆瘘，无切口感染、腹腔内大出血等严重并发症；且患者对护理满意度达100.00%。由此可见，全面系统的围术期护理，是确保肝胆管结石合并胆管癌患者手术成功、降低并发症及改善临床预后的关键，可提高患者的术后生存质量，值得在临床中推广应用。

[1]刘宁江，李荣，陈博艺，等.肝内胆管结石合并胆管癌相关因素探讨[J].中华普通外科学文献：电子版，2007（3）：172.

[2]赵丽军，刘昌军.肝胆管结石并胆管癌手术患者围手术期护理[J].医学临床研究，2010，27（9）：1786-1787.

[3]梁文婷，郑慧琼，叶湘华，等.肝内胆管结石合并胆管癌围手术期辅助化疗的观察及护理[J].吉林医学，2013，34（22）：4550-4551.

[4]周冬梅，曾红梅，黄英，等.腹腔镜下胆囊切除术患者手术前后护理需求调查[J].护理学报，2009，16（2B）：8.

[5]庄秀芳，邹玫.肝切除治疗肝胆管结石98例围手术期护理[J].福建医药杂志，2005,27（5）：188.

[6]向娟.38例肝胆管结石合并胆管癌患者的预见性护理分析[J].中外医疗，2014，33（15）：144-145.

[7]沈柳艳，覃丽华，黄英，等.护理干预在肝内胆管结石手术中的应用[J].齐鲁护理杂志，2011，17（14）：23.

[8]刘英，林云枝，孙萍，等.肝胆管结石合并胆管癌患者的预见性护理[J].国际护理学杂志，2007，26（3）：309-311.

[9]万拥军.肝胆管结石合并胆管癌的诊断及治疗体会[J].中国现代医生，2012，50（18）：150-151.

[10]叶观瑞，李运福，李美荣，等.肝胆管结石并胆管癌（附18例报告）[J].中华肝胆外科杂志，2003，9（12）：757-758.

[11]王桂香.肝胆管结石并胆管癌患者手术后期护理体会[J].健康大视野，2013，21（4）：282-283.

[12]廖春梅.40例肝胆管结石合并胆管癌手术治疗患者的围手术期护理分析[J].健康大视野，2012，20（7）：83-84.