杨江伟，陈俞涛，王剑飞，孙江燕

后外侧倒“L”形入路治疗胫骨平台后外侧骨折的疗效观察

杨江伟，陈俞涛，王剑飞，孙江燕

【摘要】目的探讨后外侧倒"L"形入路治疗胫骨平台后外侧骨折的疗效及体会。方法笔者自2010 年1月~2013年8月对24例胫骨平台后外侧骨折采用后外侧倒“L”形入路行切开复位钢板内固定术，男性17例，女性7例；年龄21~62岁，平均43岁。左侧14例，右侧10例。致伤原因： 道路交通伤13例，高处坠落伤11例。患者术前行膝关节正侧位X线片、CT平扫加三维重建，部分行膝关节MRI检查。结果24例均获得随访6~29个月，平均16.9个月。末次随访时采用美国膝关节外科学会(HSS)评分评定膝关节功能： 优18例，良4例，可2例； 优良率91.67%。全部骨折均获得骨性愈合，至末次随访时无创伤性关节炎发生，膝关节活动度100 °~130 °。结论采用后外侧倒“L”形切口治疗累及胫骨平台后外侧骨折的临床效果优良。

【关键词】胫骨骨折； 入路； 钢板； 内固定

作者单位： 716000 陕西，延安大学附属医院骨科

胫骨平台骨折是一种常见损伤，Watson和Wiss[1]曾报道胫骨平台骨折占所有骨折的1%，外侧平台所累最为多见(55%~70%)，单纯内侧平台骨折占10%~23%，而双髁受累占10%~30%。多为高能量屈曲外翻暴力，股骨髁对胫骨平台剪切和压缩应力所致。胫骨平台后外侧骨折为冠状面骨折，X线片检查容易漏诊，造成关节僵硬和屈伸活动受限。常规前外侧、前内侧及后外侧入路难以对胫骨平台后外侧骨折做精确复位及可靠的固定。笔者自2010年1月~2013年8月，依据罗从风等[2]提出的胫骨平台三柱分型理论为基础，采用后外侧倒“L”形切口治疗累及胫骨平台后外侧骨折24例，取得了满意的临床疗效，现报道如下。

临床资料

1　一般资料

本组24例，男性17例，女性7例； 年龄21~62岁，平均43岁。致伤原因： 道路交通伤13 例，高处坠落伤11例。左侧14例，右侧10例。患者术前行膝关节正侧位X线片、CT平扫加三维重建，部分行膝关节MRI检查。按三柱分型： 外侧柱合并后侧柱12 例，内侧柱合并后侧柱6 例，三柱4 例，后侧柱2 例。按Schatzker分型： Ⅰ型7例，Ⅱ型3例，Ⅲ型5例，Ⅴ型5例，Ⅵ型4例。合并交叉韧带损伤6例，半月板损伤3例，内侧副韧带损伤3例。术前使用成都科瑞普医疗器械有限公司生产的冷敷气压冰囊，给予石膏外固定、骨牵引制动，并静脉点滴甘露醇、七叶皂苷钠脱水消肿3~9d行切开复位内固定术。

2　手术方法

皮肤切口起于腘窝部皮肤皱褶下1~2cm膝关节中线内侧，先横行向外侧延长，恰至腓骨头内侧转向远端并与之平行，向远端延长5~6cm，向内下方牵开皮肤及皮下组织。显露保护小腿外侧皮神经，结扎小隐静脉，按皮肤切口切开筋膜，腓肠肌内外侧头浅面显露保护腓肠神经，显露保护腓总神经，将腓肠肌和腘血管牵向内侧，比目鱼肌的腓骨起点牵向远端，再将深面的腘绳肌牵向内侧，即可显露外后侧胫骨平台和近侧胫腓关节的后面。直视下复位骨折，充分植骨，多枚克氏针临时固定。选择加压螺钉、重建钢板、桡骨远端“T”形钢板及胫骨平台后侧解剖钢板可靠固定。

3　术后处理

术前30min静脉滴注二代头孢抗生素，术后静脉使用24h，抬高患肢，并尽早进行股四头肌等长收缩练习。术后24~48h拔出负压引流管，开始行持续被动功能锻炼(CPM)和主动膝关节屈伸锻炼，6~8周扶拐足尖负重，12周行X线片检查，视骨折愈合情况弃拐负重行走。

结果

24例均获得随访6~29个月，平均16.9个月。所有患者手术切口均顺利愈合，无感染及血管神经损伤，骨折均获得骨性愈合，愈合时间为3~7个月，无膝关节不稳定、创伤性关节炎、关节僵直等并发症发生，无内固定松动、断裂、骨折再移位等，膝关节活动度100°~130°。末次随访时采用美国膝关节外科学会(HSS)评分评定膝关节功能： 优18例，良4例，可2例； 优良率91.67%。

讨论

胫骨平台骨折为常见的关节内骨折，受伤机制多为膝关节屈曲外翻轴向暴力，股骨髁对胫骨平台剪切和压缩应力所致。后外侧平台骨折为其中的特殊类型，Barei等[3]报道57例复杂胫骨平台骨折，74%伴有后侧柱的劈裂骨折。胫骨平台后外侧骨折为冠状面骨折，X线片检查容易漏诊，导致跛行、关节僵直、创伤性关节炎等并发症。Schatzker分型未包含胫骨平台后侧骨折，罗从风等[2]基于CT提出的胫骨平台三柱分型理论首次将胫骨后侧平台独立分型，强调了胫骨后侧平台骨折治疗的复杂性和重要性，更符合生物力学原理。

胫骨平台骨折两个标准入路为前外侧入路和后内侧入路，具有操作方便，不必掀起软组织瓣，无神经界面，取得了良好临床疗效。然而以上入路因外侧有腓骨的阻挡和后方有重要的血管神经，无法对后外侧胫骨平台进行显露和固定。关节内骨折治疗的原则为：通过对骨折复位和固定以恢复原有的解剖关系；根据损伤和骨折的具体情况进行稳定的固定； 谨慎操作以保证骨和软组织有充足的血液供应； 早期安全的活动和康复训练。胫骨平台后外侧骨折是骨外科近年讨论的热点，对于胫骨平台后外侧骨折，前外侧入路术中达不到有效复位、固定，常导致术后关节面再次塌陷、关节不稳、行走痛等并发症。按照罗从风等[2]胫骨平台的三柱分型，后外侧髁的压缩骨折属于后柱骨折，以采用后外侧入路为好，并需行后外侧钢板支撑，方能取得较好的疗效。笔者自2010年1月~2013年8月采用后外侧倒“L”形切口治疗24例胫骨平台后外侧骨折，取得优良的疗效，分析其原因可能与术中后外侧胫骨平台塌陷骨折块的精确复位有关，术后早期CPM机进行功能锻炼及扶拐非负重行走，可有效减轻水肿，防止关节粘连，促进患者关节面软骨组织损伤的恢复，从而减少各种并发症，特别是骨性关节炎的发生[4]。对于复杂胫骨平台骨折，术中良好的复位和固定均存在一定难度，良好的手术入路是取得优良治疗效果的关键[5]。

胫骨平台后外侧柱骨折是目前研究的热点，关于其手术指征，目前尚缺乏统一认识，主要倾向于认为符合以下条件时建议手术固定： (1) 屈膝外翻损伤患者，特别是后侧柱有破裂的，如果单纯从外侧固定，后侧骨块复位固定不佳； (2) 独立后侧柱骨折，后侧柱有独立的骨块，如果不予处理，可能复位和固定都存在困难； (3) 力线异常，关节不稳定，后外侧柱骨折，关节面塌陷明显，已经引起力线异常(正位片有外翻，侧位片胫骨平台后倾角超过10°)，可引起膝关节不稳，长期效果不佳。后外侧倒“L”形切口特点： (1) 通过腘绳肌—比目鱼肌间隙，可以获得充分的显露，操作方便； (2) 腓总神经和腘血管损伤的概率小； (3) 直视下胫骨平台关节面的解剖复位，塌陷处充分植骨，可靠的内固定； (4) 同时通过腓肠肌内侧头和比目鱼肌间隙显露内后侧骨折； (5) 术后早期关节非负重功能锻炼，膝关节活动度良好。难点为该入路远端有胫前、胫后动脉分叉，位置相对固定，术后显露和放置钢板时容易损伤该血管。Heidari等[6]对成人下肢解剖研究发现胫前动脉穿过骨间膜到胫腓骨间韧带前侧距胫骨后侧平台的高度平均为(46.3±9.0)mm。Xiang等[7]对242 例胫骨平台骨折患者的CT资料进行分析发现累及后侧骨折块平均长度为29mm。因此该入路大多数情况下可满足于胫骨平台后外侧骨折的显露、复位和钢板固定。后外侧倒“L”形切口要求： (1) 术前通过影像学资料尤其是CT平扫及三维重建，根据三柱分型理论设计手术计划； (2) 采取俯卧位或“漂浮”体位； (3) 熟悉膝关节后侧解剖，仔细游离出小腿外侧皮神经、腓肠神经和腓总神经，并加以保护； 注意胫前动脉从腘动脉发出处容易损伤，尽量不要超过4cm，术中尽量选择体积较小的内固定； (4) 术中尽量避免用力向内侧牵拉腘血管神经，难以通过后外侧固定的后内侧骨折块，可通过该入路显露腓肠肌内侧头和比目鱼肌间隙固定。

本文尚存在一些不足，如入组病例数较少，复杂性差，并发症相关研究尚显不足。其次，患者随访时间相对较短，虽骨折已达骨性愈合，但延长随访时间有利于观察到患者更为准确的治疗疗效和并发症的发生情况。综上所述，后外侧倒“L”形切口治疗胫骨平台后外侧骨折能达到较为满意的临床效果及影像学效果，有利于患者早日康复，值得临床中推广。

参考文献：

[1] Watson JT,Wiss DA.Fractures of the proximal tibial and fibula//Bucholz RW,Heekman JD.Rockwood and Green’s fractures in adult[M].5th ed.Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins,2001:1801-1841.

[2] 罗从风,胡承方,高洪,等.基于CT的胫骨平台骨折的三柱分型[J].中华创伤骨科杂志,2009,11(3):201-205.

[3] Barei DP,O’Mara TJ,Taitsman LA,et al.Frequency and fracture morphology of the posteromedial fragment in bicondylar tibial piateau fracture patterns[J].J Orthop Trauma,2008,22(3):176-182.

[4] 魏尧森,张立岩,刘斌,等.锁定钢板内固定治疗胫骨平台骨折[J].临床骨科杂志,2011,14(2):143-144.

[5] 王年芳,谭振华,韩明涛.锁定钢板内固定治疗股骨髁部骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2009,24(2):177-178.

[6] Heidari N,Lidder S,Grechenig W,et al.The risk of injury to the anterior tibial artery in the posterolateral approach to the tibia plateau: a cadaver study[J].J Orthop Trauma,2013,27(4):221-225.

[7] Xiang G,Zhi-jun P,Qiang Z,et al.Morphological characteristics of posterolateral articular fragments in tibial plateau fractures[J].Orthopedics,2013,36(10):1256-1261.

(本文编辑： 黄小英)

·论著·

Therapeutic efficacy observation on posterolateral reversed “L” shaped

approach for posterolateral tibial plateau fractures

YANGJiang-wei,CHENYu-tao,WANGJian-fei,SUNJiang-yan

(Department of Orthopaedics,Affiliated Hospital of Yan’an University,Yanan716000,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the therapeutic efficacy and experience on posterolateral reversed “L” shaped approach for posterolateral tibial plateau fractures. MethodsFrom Jan.2010 to Aug.2013,24 cases of posterolateral tibial plateau fractures in our hospital were treated with posterolateral reversed “L” shaped approach and plate fixation. Seveteen cases were male and 7 cases were female with an average age of 43 years(21-62 year). Fractures occurred on the left side in 14 cases and right side in 10 cases. Thirteen cases were from traffic accident and 11 were from falling. All patients underwent X ray and CT scan combined with three-dimensional reconstruction and some cases underwent MRI examination. ResultsAll patients were followed up for 6-29 months with an average of 16.9 months. In the last follow-up,all cases were evaluated with HSS score system to assess the knee function. Excellent results were found in 18 cases,good in 4 cases and fair in 2 cases,and the excellent and good rate was 91.67%. All fractures were healed without traumatic arthritis in the last follow-up and the angle of knee activity was 100 °-130 °. ConclusionExcellent clinical results are gained while using posterollateral reversed “L” shaped approach in the treatment of posterolateral tibial plateau fractures.

【Key words】tibial fractures; approach; plate; internal fixation

收稿日期：( 2015-04-14； 修回日期： 2015-05-09)

【中图分类号】R 683.42

【文献标识码】A

【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2015.05.018

文章编号：1009-4237(2015)05-0449-03